中国医疗社会保险制度改革

1．3管理型医疗概念研究管理型医疗中博弈关系的分析模型以上对医疗系统的行为特征都已经作过详细分析。管理型医疗中博弈关系的分析模型，主要分析以下三个方面的博弈关系：1、医院和患者之间的博弈关系；2、医疗、医生和药品经销商之间的合谋问题，它作为一个影子医院寄生在正规的医院内部，剥削消费者福利。3、给定制度和监管规模，面临的一个重要问题是，如何利用行为信息进行经济监管。所谓经济监管，就是成本与收益相适应的监管水平。1分析背景进入20世纪90年代以来，中国医疗系统中一些参与者的部分行为变得异常诡异、扭曲、偏离了其应有的轨迹，例如医生对服务变量任意操纵，药品商与医院管理者、医生之间儿近公开化地串通合谋剥削患者的利益，进而医院和医生蜕变为药品的销售商①（①据业内人上的观察，在一些大医院中，药品销售收入可达到其总收入的70%左右。），等。普通认为，这些行为不仅严重扭曲了医疗服务产品的提供和需求，例如药价虚高、医药服务需求下降等，而且还直接导致了患者医疗（药）费用的不合理的巨幅攀升（HengjinDong,LennartBogg,ClasRehnberg,VinodDiwan,1999），进而降低了社会的整体福利水平②（②这方面的资料散见于各类报刊、网络媒体、本文未做引注。）。医疗（药）费用的过度、过快上扬本身是一个世界性的问题。从世界范围来看，各国无论所采用的是哪一种的医疗服务供给模式，即不论其所依赖的是社会化的医疗体系，还是分散化的国家卫生服务体系，拟或是社会主义的医疗模式，事实上都或多或少地存在着医疗服务质量与费用之间的冲突（Field,1989）。但在发达国家中，这一问题的形式原因却与中国的情形有着显著的差别。在这些国家中，健康文化观念的改变（WilliamC.Cockerham，1998）、医院行政费用的上涨（Woolhander,Himmelsteinstein,&Lewontin,1993）、通货膨胀（WilliamC.Cickerham,1998）、医疗技术革新（WilliamRushing,1984）、第三方付费制度（JohnKnowls,1973:DouglasLundin,2000）等因素，被认为是诱发医疗费用不合理上涨的主要原因。而医药合谋、欺诈等行为，显然在发达国家的医疗服务系统中也并没完全杜绝（AvornJ,ChenM,HartleyR.,1982:Avornetal.,1987;Poulsen,1992;WazanaA.,2000;TonySheldon2001），但是由于存在着成熟的医药市场行为规范体系，而对医药费用的扭曲影响不大（Hafferly&Light,1995）。具体来说，纵观世界上发达国家的医疗服务体制，其成功的行为纠正方式则主要体现在以下几个方面：一是通过行为激励与约束机制来修正。从激励方面来看，医生的收入在发达国家一直都较高，而政府的购买又始终占有较大比重，从而能够在很大程度上保持医院和医生收入的稳定性：从约束方面来看，政府对医生实行严格的许可证管理，医院行业的进入壁垒也相当高，这使得他们违规的机会成本相当高。同时，政府往往通过立法来规范医药代表(药品推销员)与医生之间的关系(WazanaA，2000：RichardDay，2000：E.E.Roughead，1999：TonySheldon2001)，WHO(WorldHealthOrganization)还向相关国家推荐了适用于药品推销的职业道德标准(RichardDay，2000)，以便构建行业自我约束机制来补充其它方面的不足。二是充分考虑了市场中的谈判势力，在市场中引入势均力敌的参与人来削弱医疗方的势力，从而使得市场结构更具竞争性。由于医疗服务的特殊性，以及消费者的分散性和专业障碍所导致的服从性，从而使得消费者不具有市场势力，因而各国都主张通过引入更强硬的谈判对手——政府、消费者协会、保险机构等，来改变博弈中各方的市场势力对比。第二，从产权和治理结构上看，发达国家(美国)医疗卫生服务组织呈现如卜的发展趋势：传统的单独行医、自我雇佣和按服务收费的行医行为模式逐渐向公司化有组织的模式转化，医生也逐渐成为雇佣医生(PhillipsKleeke，davidEmmons，&kurtGillis，1996).现代公司的复杂监督机制及对自身存亡的关注使之不会放任医生的行为，医生的职业权威止逐步被削弱(WilliamC.Cockerham，1998)。为了改变现状，中国政府也在不断地修改行业规则，意图修止医疗服务参与各方的行为。现已开始实施的政策主要包括：(1)通过引入竞争来改变市场结构，如推行药品采购的公开招标制，推进医院之间的竞争：(2)调整支付结构，如把药品收入上缴财政：(3)斩断合谋形成的某些廉价对话机制，如医药分离经营：(4)引入阻止联盟，削弱医生和医院的市场势力等。其最终的实施放果尚不得而知，但就目前的情况来看，仍有很多不甚理想的地方。我们认为，理论研究上的滞后是造成现有局面的重要原因。国外关于这一类问题的有限的研究只是侧重于合谋行为的现象描述上(Avornetal，1982，1987；Poulsen，1992：FredCharata，2001)，而且一般只是在二人博弈的环境下展开的。这显然是与他们的不紧迫的现实需要所呼应的。相反地，中国的现实却需要我们对该问题予以足够的理论关注。但遗憾的是，除了新闻媒体的关注以外，我们尚未在理论界听到正义的声音.希望这篇文章能够抛砖引玉。实质上医药合谋的形成是一个涉及多部门或关键人的博弈过程，在这一过程中各参与者之间即存在着合谋关系，又存在着利益冲突，也就是说，它是一个多参与人的博弈过程，因而是一个典型的多人博弈问题。在本文中，“医院”则被定义为一个N-人合作组织。在此基础上我们将运用合作博弈联盟理论来分析中国医疗系统中行为人的行为扭曲的逻辑过程及机理，进而重点阐明两个问题：一是正式组织(医院)的稳定性条件及非正式组织(医药合谋联盟)的形成原因：二是医院和医生演变为“药品经销商及推销员”这—过程的内在机理.所有这一切都可以归结所谓的广泛的道德风险范畴，因为行为人把合谋也作为策略来进行选择。2医疗系统的行为扭曲过程：一个联盟博奕分析角度2.1联盟的数量与特征给定经济机会v和参与人数n，局中人的策略选择会在两个层面上予以进行：一是参与人的策略理性所导致的内部联盟的形成，这是因为一个2人以上的N-人博弈问题必然涉及到联盟博弈(myerson，1991)：二是联盟内部的讨价还价，这一过程的结果是把联盟收益分配给各个参与人(lucasl983)。当n人独立行动时，它是一个N-人讨价还价问题，此情形下博弈极有可能陷入N-人“囚徒困境”。然而，如果局中人能进行局前通讯（Aumann，1974)、引入协调仲裁(yerson，1991)、长期互动(Axclord，R.，1980，1981，1984)，或者存在廉价对话机制(Farrell，1987；Crawford，1998)，他们就能以较低的交易费用协调到更好支付的“焦点均衡”上(Schelling，1960;Farrel，1988：myerson,1989)，从而使有利联盟得以形成。从经济理性出发，参与人会探索出最经济的利益联盟.所谓利益联盟是指相互通讯的局中人为赢得合作、合谋收益而形成的团体知织，这种组织可能是2人结盟，3人结盟，也可能是N人结盟。理论上一个N-人组织内部可能存在2n-n-1种二人以上的内部联盟.所谓经济性是指一个联盟的收益随着规模的成长而增长。但是一个联盟的增长并不是无止境的，到一定规模时它必须停止.联盟的边界由以下条件决定：v(s)0v(n-s)=0,0)(,0)(22nsvnsv此时，该联盟将得到全部经济收益v(s)，而不在联盟中的参与人得到零支付或保留支付.联盟规模只有以上成长特征，一方面是由某些内在的技术、经济因素所决定的.这主要体现在专业化分工对协作生产的诱发上。例如，一个医生要想提供医疗服务，就必须与资本方合作，以获得服务设备，同时还需与护士合作.如果该三方不能结合，他们都将失去赢利机会。另一方面，联盟之间的利益冲突、相互威胁能力(Nash，1953)、谈判势力(Shaply，1972)等闲素，也可能会把更多的局中人纳入到联盟中来，从而推动联盟规模的成长.例如，按效率原则医生、护士和资本方是以形成一个经济联盟，但如果政府具有阻止该联盟独立获取支付的能力的话，则任何一个联盟都必须将政府纳入进去。2.2联盟形成的条件联盟收益、个人收益、交易成本和个人在联盟中的势力等因素，决定了潜在的联盟是否会最终形成起作用的联盟.设x为结盟时行为人i的实际支付，v(s)为联盟收益，v(i)为个人i的保留收益，c(i)，c(s)分别为结盟情况下个人所承担的交易成本和联盟的总交易成本。则联盟形成的条件可表述为：(1)帕累托优性，或联盟理性条件(coalitionalrationalcondition)：Niisvx)(即当结盟会改进团体收益时，理性行为人就会谋求结盟.(2)个人理性条件或参与条件(Individualrationalconditionorindividualparticipationcondition)：x)(ivi联盟收益最终都要分配给具体的参与人。是否能够改进参与个体的收益情况是参与人是否选择结盟或选择如何结盟的标准.(3)交易成本约束：siiscx0)(x0)(ici当交易成本足以抵消结盟或个人收益时，将会使结盟无效率：但如果有一种廉价的沟通机制，节省了交易成本时，联盟就易于形成。2.3市场势力或讨价还价能力参与人加入联盟的动机是，它既关心联盟的收益大小，也关心个人的最终支付，因而联盟内部必须就如何分配进行谈判.设参与人的谈判势力为防，则谈判函数为最大化广义纳什积(Kalai，1974，1977)：MaxNiiiivx)(,其中0)(),(sNvsvxNii(4)上式的意义是：(1)只有s个人共同参与才能获得经济机会，如果任何一个人脱离该组织，乘积形式意味着联盟解体，参与人都得到0支付：(2)参与人选择加入联盟，它必须得到高于vt的收益，这就是个人“理性条件”或“参与条件”；(3)当联盟收益取决于个人努力和势力时，公平及效率标准(Nash，1950，1953)要求在收益中反映这种努力水平和势力；(4)谈判中的地位往往并不对称。这种不对称有复杂的来源：如权力(lucas，1982)，对联盟的边际贡献(meyerson，1989)，甚至是文化、制度等背景差异(DavidSally,2000)，而经济分析往往是对势力的一种不完全度量。2.4作为联盟组织的“医院”(1)“医院”规模选择首先我们从结盟角度来定义一个“医院”，它是参与人自由博弈，结盟的结果.参与人有：政府(G)，资本提供者集合(C)，医生(D)，管理者(M)集合。给定经济机会v，现在让上述参与者自由结盟，那么可能存在以下几种形式的“医院”：资本效率原则：在该准则下，资本所有者负责与局中人谈判及签订合同，而政府保留最低的干预水平。此原则下，政府除外的其它局中人都保持在边际规模上，即，0cvmvdv，故而不会出现“冗员”现象，也不会出现“医院”规模过小问题。技术规模原则：该准则保证医院足以提供团体医疗服务.这个规模在以下条件下可自由调整：只提供专家咨询的私人诊所可以单人形成联盟：小型医院需要一定资本投入和其它的辅助设备、人员。这些联盟只有以下形式：),(CDv0)()(,0MvGv，既医生与资本家结盟，管理者与政府支付为0；0)(,0),,(GvMCDv，医生、管理者和资本家结盟，政府支付为0；0)(,0)(DNvDv，此时是一个典型的服务咨询医生，它以单人联盟形式出现。管理者原则：管理者结盟的目标比较复杂，委托人收益最大化是其目标之一，同时，管理者又是实际的企业内部人(委托人)，它专于谈判及合同的设计与监督.代理风险导致经理可能偏离管理者目标，为满足个人目标把参与人数扩大到非经济程度，且