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肺结核病防治基本知识玛纳斯县人民医院结核病门诊一、结核病的概述结核病是危害人类生命健康疾病中历史最悠久、后果最严重的疾病之一。直到今天，在许多发展中国家，因结核病死亡的人数较各种传染病死亡人数的总和还要多。我国是结核杆菌感染人数多，现患肺结核病人多，结核病死亡人数多，耐药病人多，农村病人多，传染性肺结核病疫情居高不下的结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。1.1结核病的危害结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一；结核病是穷人的疾病，使穷人更穷；高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担，制约社会生产力的发展；耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长，成为控制结核病的新难点；当前我国结核病疫情仍然严重。1.2我国结核病的流行现状我国是结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。现有结核病人450万，传染性肺结核病人190万，每年新发病人145万，每年因结核病死亡人数13万，75%的肺结核病人年龄在15-54岁。我国结核病疫情具有“四高一低”的特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、疫情递减速度低。疫情回升的原因：人口增加、移民趋向、伴发病增多（HIV/AIDS、糖尿病）、耐多药结核病（MDR-TB）的出现。新疆的流行状况新疆的结核病疫情主要集中在南疆及农牧区。南疆的结核病患病率高于北疆。农牧区是城镇的2倍以上，每年还将新发5千-1万例肺结核病人；肺结核病患病率高出全国的平均水平，属严重疫情地区之一；二、结核病流行病学传染源：痰菌阳性的肺结核患者是主要传染源，带菌牛乳引起的感染已很少见；传播途径：主要是飞沫传播；患者咳嗽排出的结核菌易悬浮在飞沫中，当被吸入后即可引起感染，排菌量愈多、接触时间愈长、飞沫直径愈小，愈容易引起感染；患者随地吐痰，痰液干燥后结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染。易感人群：普遍易感；老年人、儿童、糖尿病人、矽肺、HIV感染者、使用免疫抑制剂治疗者易感染结核病。2.1密切接触程度与结核病的感染关系菌阳病人是指痰膜涂片抗酸染色阳性和痰培养有结核村菌生长的病人。结核病流行的传染源实际是排菌结核病病人，它包括两种情况，即痰涂片阳性和痰涂片阴性的排菌病人。实践证明，每毫升痰内至少要有6900~9500条结核杆菌才能在涂中找到。许多研究已经证明涂阳病人的传染性除了与其排菌数量的多少有关外，还与易感者接触的频率有关。排菌的数量越多，其传染的机会越多；接触的频率越大，其感染的机会也越大。与痰涂阳、涂阴病人密切接触的人，其感染百分比均高于偶然接触者。如下图Grzybowsk等人的研究分析图密切接触者与结核病的感染的关系05101520253035涂片+涂片-密切偶然2.2人群易感性和结核感染的影响因素人类对结核病普遍易感，但在感染人群中仅少数发病。结核病的感染主要取决于结核杆菌的数量、毒力和人体的免疫状况。影响结核感染的主要因素可概括为以下两个方面。1、传染源发病率的水平2、接触传染染源的危险性。这两类结核感染危险因素中，仍以传染源发病率水平的高低为最主要的危险因素，控制和消灭传染源是结核病流行病学的研究核心。2.2.1人群易感性和结核感染的影响因素一1、传染源的发病率水平这是结核感染的首要危险性，是决定感染结核病的先决条件，在一定传染源发病率的水平下，社会上传染源接触机会的大小，即接触传染源的危险性。2、接触传染源的危险性（1）、传染源病人的传染期：如果排菌时间缩短，期传染期短，可减少接触的危险性，反之增加。一般讲，在诊断涂阳病人时发现接触者已被感染的大约在30%-40%，因此传染源的传染期是减少危险性的重要条件，因此结核病控制计划中认为“病发现”和“病人治疗”为消灭传染源和缩短传染期的有效措施。2.2.2人群易感性和结核感染的影响因素二（2）、一定时间内，病例与其接触者的相互影响：人的个体行为和人群中其他人相互影响的机会是不同的。病例与接触者相互影响的数量和状况有很差别，如：①人口密度。总的来说，在一定时间内传染源病人的接触危害性随人口密度的增加而增加，甚至发病率也随至增加。②家庭大小。与家庭中传染源的接触越多，接触的危险性也越大。③气候情况。寒冷关窗，室内通风差，增加接触的危险性。④传染源的性别.本无差别，但由于男女参与公众社会有差别，接触社会传染源的机会，男性多于女性。⑤传染源的年龄。2.3感染结核杆菌后影响结核病发病的因素宿主本身因素遗传因素如遗传敏感性、性别、体型、血型等。疾病因素如血友病、HIV感染、糖尿病、恶性肿瘤、皮质激素治疗及其他疾病都可能是结核感染者结核发病的危险因素。细菌因素结核菌的毒力、菌量等。宿主行为吸烟Lower(1956)和Edwards(1957)各自分析和报道了吸烟与结核病发生危险性的关系，经过病例研究表明结核病的发生危险性随吸烟数量增加而增强。酗酒、物质依赖（如毒品依赖）三、全球结核病流行的新问题耐多药结核病（MDR)及其流行的严重性。据估算，2000年全球有870万新发结核病病人，其中有27.3%的人为MDR病人，约占新发结核病病人中的3.2%。WHO公布中国的河南省MDR占病人总数的11%。结核与HIV/AIDS双重感染的流行结核病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（AIDS）的流行又无疑给结核病控制困难“雪上加霜”。全球TB/HIV工作组于2002年6月14日-6月16日在南非举行的第2次报告会议上报告：至2000年末，全世界3610万存活的HIV/AIDS患者都合并分枝杆菌感染。HIV助长了结核的流行。HIV感染的病人能使感染了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。结核病流行中的网络串群传播现象3.1MDR的流行具有极大的威胁性携带耐药的病人使得结核病控制在某些国家和地区陷入困境，例如爱沙尼亚和拉托维亚新病人中约有10%为携带MDR菌株者，在以前曾经治疗过的病人中MDR率超过25%。我国没有确切的流行病学调查，但就我县去年下半年和今年上半年结核病人规则治疗率分别为70.1%、40.0%这一统计数据显示，势必会出现较多甚至远远高于上述数字的MDR病人和MDR率，这将会使双流县结核病防治陷入怎样一个境地呢？携带耐药结核菌株的病人，来往于国际之间的机会较前增多，使得耐药菌的播散可以扩大至世界各地。在美国纽约、新泽西州和佛罗里达州发生的12次MDR-TB流行的300例病人，80%已死亡，就是MDR-TB流行严重性的一个实例。四、肺结核病人的发现肺结核病人80%在农村，一般情况下，肺结核病人有症状后首先到村卫生室、站、所或乡镇卫生院就诊，因此乡村医生对结核病的警觉性非常重要，对于尽早、及时、全面发现结核病人至关重要。乡村医生要熟知肺结核病的主要症状，特别是咳嗽、咳痰或咯血症状持续3周以上病人，要主动推荐到县疾病预防控制中心结核门诊进行痰结核菌检查和胸部X线检查，以便早期进行诊断。目前，世界卫生组织推荐的结核病短程督导化疗就是“病人每次服药都要在医务人员的面视下进行”。所以，乡村医生另外一个重要作用就是督导肺结核病人服药，并且督促病人按时到县疾病预防控制中心结防门诊复查。4.1可疑结核病人的发现凡是具备以下症状之一者均为疑似结核病人。①咳嗽、咳痰≥2周；②咯血或血痰；③其他，如：低热或胸痛≥2周或午后潮热（体温一般在38℃左右、午后逐渐升高、夜间爱出冷汗）；④家里有确诊为肺结核病人的密切接触者如家庭成员、同学、同事、邻居等。因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方式。各级结防专业机构，在认真做好因症就诊病人发现的同时，要加强医疗保健单位的病人归口管理，并有计划地采用因症推荐方式主动开展病人发现。4.2.1肺结核病人的发现方式1、因症就诊：是指病人出现肺结核病可疑症状(咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛等)后，主动到结核病防治机构就诊求医而检查发现肺结核病。2、转诊：对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生组织或介绍病人到结防机构进行检查，包括：1)集中推荐：是指在一个地区一定人群中，对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生集中组织进行检查，从中发现肺结核病人。它是一种主动的发现形式，在结核病疫情较高或涂阳肺结核病人发现率低的地区或人群，可作为经常性或定期的肺结核病人发现方式。具体可采取两种形式：4.2.2肺结核病人的发现方式(1)乡镇医生、村医生或村干部，有计划地组织肺结核可疑症状者到结核病防治机构接受检查；(2)对路途遥远、交通不便的地区，由乡镇医生、村医生或村干部组织肺结核可疑症状者到乡卫生院或村委会所在地，由县结防机构的医生到现场，采用显微镜直接查痰的方法发现病人。2)日常推荐：指乡、村医生或干部及医疗保健单位的医生发现某一结核病可疑症状者后，及时介绍和督促病人到结防机构检查。3、接触者检查：对密切接触肺结核病人的家庭成员、同学、同事、邻居等接触者进行结核病检查。4.2.3提高肺结核病人发现的综合措施医疗机构要及时做好结核病人的筛查和诊断工作，对不需住院治疗的结核病人，由当地结核病防治机构统一进行登记和治疗管理，县级卫生行政部门要加强对结核病人的报告、转诊领导。要充分利用传染病网络直报系统，对疫情报告中发现的病人进行随访，并为社区和乡村的基层医务人员设立结核病报病奖，鼓励基层医务人员发现和报告结核病病人。对推荐和转诊的单位或个人（涂阳含重症初治涂阴肺结核），由结防机构发给报病补助费每例20元。对传染病网络直报的结核病进行随访和归口管理，并对病人的密切接触者进行线索调查，提高新发涂阳肺结核病人的发现率。加强健康教育，提高群众自我保健意识，使有可疑症状人群自觉到县疾病预防控制中心结防门诊就诊。使用招贴画此三幅图是中国结核病健康教育资源库中的宣传招贴画，应很好使用。发放宣传单、张贴政府布告4.3.1肺结核病人的诊断涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。2)1次涂片阳性加1次培养阳性。3)虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。4.3.2肺结核病人的诊断涂阴肺结核病人：1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。2)X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。3)具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低烧等症状。4)5个单位结核菌素(PPD)试验阳性。5)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等)经病理诊断为肺结核性病变。注：诊断涂阴肺结核以1～2为主要指征，3～5为参考指征。五、肺结核病的治疗肺结核病人一经确诊，就要及时进行彻底治疗。合理化疗是迅速消除传染性、阻断传播、治愈病人的首要措施。有效的化疗管理是化疗成败的关键。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合，并注意个体化。肺结核病人治疗，以不住院化疗为主。对少数伴有合并症和危急、重症肺结核病人，对抗结核药物过敏和/或有严重毒副反应的病人，可住院治疗。5.1初涂阳肺结核病人化疗方案初治涂阳肺结核(含初治涂阴有空洞或粟粒性肺结核病人)，采用此方案化疗。2ＨＲＺＥ/４ＨＲ强化期：异烟肼、利福平、及乙胺丁醇每日1次口服，吡嗪酰胺2片3次共2个月，每月用药30次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月，每月用药30次。全疗程1年。注：1.如病人治疗到二个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长一个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第三个月末增加一次查痰，如第5个月末痰菌阴性则方案为3ＨＲＺＥ/４ＨＲ。在治疗到第5个月末时痰涂片仍阳性者，为初治失败。2.如果第二个月阴性，第五个月阳性也为初治失败。3.所有初治失败病人均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳化疗方案治疗。5.2复治涂阳病人化疗方案3ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ强化期：异烟肼、利福平、及乙胺丁醇每日1次，吡嗪酰胺2片3次口服共2个月，每月用药30次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，吡嗪酰胺2片3次口服共6个月。5.3初治涂阴肺结核病人的治疗方案2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3强化期：异烟肼、利福平及吡嗪酰胺