药疹护理查房

药疹护理查房外二科肖婷2017.10.20学习目标掌握：药疹的临床表现和重症药疹治疗护理措施。熟悉：药疹病因及治疗原则。了解：引起药疹的常见药物。病史汇报•患者郑士祥，男，76岁，因“全身红斑大疱糜烂渗出伴疼痛9日，加重3天”于2017年10月17日16时入院。现症见：患者全身红斑及大疱，稍用力疱壁可擦掉，疼痛明显。患者精神可，纳食可，无口干口苦，夜寐差，大小便正常。舌淡红，苔稍黄腻，脉弦滑。既往有“冠心病、支气管炎”，药物过敏史不详。•T36.7℃，P84次/分，R20次/分，BP152/68mmhg•患者全身红斑及泛发性大疱，疱壁薄，疱液清晰，呈松弛性，容易破溃，尼氏征阳性，触及疼痛明显。大疱以下半身明显，双下肢有轻度凹陷性水肿。•实验室检查：WBC11.03X10/9L•K3.4mmol/L•中医诊断：药疹•湿热证•西医诊断：1.重症药疹（大疱性表皮松解坏死型）•2.冠心病心功能3级•3.支气管炎李玉芬护士长：下面请蒋艳说说药疹的定义及病因、发病机制药物性皮炎(dermatitismedicamentosa)是指药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应，是药物反应中最常见的反应。亦称药疹(drugeruption)，中医称本病为药物毒。引起药疹的常见药物•解热镇痛药•磺胺类药物•抗生素•镇静安眠药•异种血清制剂及疫苗•中草药发病机制药疹发病的机理较为复杂，与个体因素和药物因素有关。一般分为两大类即：变态反应1非变态反应2⒈变态反应immunologicallymediatedreactions多数药疹属于此类反应。变态反应性药疹与Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应均有关。变态反应类型药疹临床表现类型I型变态反应IgE依赖型荨麻疹样型药疹、血管水肿性药疹II型变态反应细胞毒型血小板减少性紫癜性药疹III型变态反应免疫复合物型迟发性荨麻疹样型药疹、血管炎性药疹IV型变态反应致敏淋巴细胞介导的迟发型剥脱性皮炎型药疹、湿疹样型药疹、接触性皮炎型药疹未确定型？固定型药疹、光敏性皮炎样型药疹正常人无反应某一药物某种途径发疹不发疹24小时再次使用严重的皮损致敏状态4-20天发病过程：⒉非变态反应nonimmunologicallymediatedreactions某些药物本身固有的药理学作用、毒性作用、生态失衡及酶系统的干扰等，都可能引起皮肤病变，有以下几种机制：（1）免疫效应途径的非免疫性活化（2）药物蓄积或过量（3）药物的副作用及生态失衡（4）药物间的相互作用（5）药物可以引起已存在的皮肤病激发变态反应性药疹的特点：•只发生于少数过敏体质的服药者•皮疹与药物的药理、毒理作用及用药量无关•有一定的潜伏期•皮疹颜色鲜艳、分布对称、形态复杂多样且瘙痒明显•有交叉过敏和多价过敏现象•停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效李玉芬护士长：下面请大家说说药疹的临床表现邝君兰：1.全身症状常呈急性发病，轻者可无全身症状，重者可在发疹前后或同时伴有不同程度的全身症状。(1)药物热：一般在用药后一周左右发生，短者仅1～2天，长者可达数周。可单独发生，但多与皮疹同时发生。热型大多为弛张型，也可为稽留型，重者可达40℃以上，一般停药后1～2天内体温可下降。药疹的临床表现(2)过敏性休克：是药物反应中最严重的一种，属全身性速发型变态反应。通常发病急骤，一般在用药后5～30min发生，少数可在连续用药过程中发生。以急性循环衰竭为主要特征，若不及时抢救，常可危及生命。药疹的临床表现(3)内脏损害：较皮肤损害少见，由于药物毒性作用或变态反应所致。包括：•①肝脏反应：可表现为中毒性肝炎，谷丙转氨酶往往增高，严重者可致黄色肝萎缩而死亡•②肾脏反应：临床表现与肾炎类似，有时可发生急性肾功能衰竭•③造血器官反应：表现有贫血、白细胞或血小板减少等，引起的药物有砜类、磺胺等药疹的临床表现伍嘉丽：2.皮肤黏膜损害皮肤发疹类型复杂，是多种多样的，可以类似其他皮肤病和发疹性传染病，但基本特点是发病突然，一般均对称分布(固定型药疹除外)，泛发全身或偶仅限于局部，损害多形，常伴瘙痒。李玉芬护士长：下面请大家说说药疹的临床分型(1)猩红热或麻疹样红斑：较为常见，皮损呈弥漫性鲜红色斑或呈米粒至稍大红色斑疹，密集对称，常从面颈部开始向躯干及四肢蔓延，1～5天内遍及全身，酷似猩红热或麻疹，是药疹最常见的一种。可伴高热、头痛、全身不适等。患者一般全身状况良好，缺乏猩红热或麻疹的其他临床特征，自觉瘙痒。经过1周左右，重者2～3周，出现糠秕样或大小片状脱屑而愈。常见引起的药物为磺胺、青霉素、链霉素、巴比妥类、安替比林、酚酞等。若不及时停药、治疗，甚至重复用致敏药物，少数患者可演变为剥脱性皮炎。麻疹型药疹(2)重症多形红斑型：本型为重症药疹，症状类似恶性大疱性红斑。发病前可有全身倦怠、头痛、寒战、发热、关节痛等，发疹部位主要在口腔、外阴部、肛门周围及其黏膜，亦可见于躯干、颜面、四肢。初发为大小不等、略呈水肿性红斑或斑丘疹，大小自指盖至各种钱币大，境界清楚，红斑表面可迅速出现大疱，疱液澄清或混有血液，疱壁较薄易破，破后呈红色糜烂面，干燥后结成浆痂。自觉症状有轻重不等瘙痒及疼痛。由于口腔黏膜受损，患者言语进食时均感痛苦。患者以儿童多见，病程为4周左右。多形红斑型药疹重症多形红斑型药疹3)剥脱性皮炎：属重型药疹，发病前先有皮肤瘙痒、全身不适、寒战、高热、头痛等前驱症，发病后类似败血症的高热(39～40℃以上)。皮疹开始为弥漫性红斑、或有多数米粒大小红色小丘疹，皮损发展迅速，全身潮红水肿显著，倾向湿润糜烂，全身几无完肤，严重者浆液性渗出显著，浸湿被褥。全身因渗出物分解，有特异的腥臭味。继之结痂，如病情好转，红肿渐消退，全身出现大片叶状鳞屑脱落，犹如败叶黏膜亦可受累，发生结膜炎、口腔炎及外耳道化脓。掌跖由于角质增厚，表皮剥脱时呈破手套或袜套状。全部病程长达2～3个月，由于卧床较久，极易继发褥疮、支气管肺炎，甚至败血症及心力衰竭等而致生命危险。剥脱性皮炎型药疹袜套样剥脱(4)大疱性表皮坏死松解型：本型是药疹中最严重的一种：①发病急剧，常有高热(40℃左右)，患者烦躁不安，重者神志恍惚，甚至昏迷；②皮损常先发于腋窝、腹股沟等部位。呈大片鲜红或紫红色斑，自觉灼痛，迅速扩大并融合，一二天内可遍布全身，数天内变为棕黑色。③口腔、支气管、食管、眼结膜等黏膜以及肝、肾、心等内脏均可受累。④如及时适当治疗，无合并症者约3～4周可治愈，一般病程不超过一个月。如抢救不及时，可死于感染、毒血症、肾衰、肺炎或出血。大疱性表皮坏死松解形药疹大疱性表皮坏死松解形药疹（5）固定性药疹：该型为常见的一型，其特点表现为：①皮疹常为圆形或椭圆形水肿性红斑，大小自指盖至各种钱币大，微高出皮面，境界明显。常为一个或数个，分布不对称。②发病部位：皮肤黏膜均可累及，而以皮肤黏膜交界处如口周、外阴、肛门周围等处特别多见。数目较多时，亦可见于躯干、四肢等处。固定性红斑固定性红斑(6)湿疹皮炎型：急性者有红斑、丘疹、小疱、脓疱等；慢性者有皮肤干燥、浸润肥厚等，类似慢性湿疹。自觉剧烈瘙痒。本型特点是先由外用药引起局部变应性接触性皮炎，以后再内服或注射同一类似药物，出现全身泛发性湿疹样改变，病程常在1个月以上。(7)荨麻疹和血管水肿型：较常见，突然发病，自觉剧痒，可伴刺痛或触痛。随即全身出现大小、形态不一的红色风团，有的患者还出现口唇、眼睑及包皮红肿；重者喉头与声带水肿。可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛以及呼吸困难等。少数患者亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。荨麻疹型药疹(8)血清病型：多发生在用药后1～2周内，常有荨麻疹、发热、关节酸痛和淋巴结肿大。(9)光敏皮炎型：显著特点是发生在日光暴露部位，而未暴露部很少发生。由外用化学药物或内服而引起，皮疹形态与湿疹相似，停用药物后皮疹仍可持续数周。当再次应用本药，加上光线照射皮肤可于48h内引起湿疹样反应。(10)紫癜型：较少见，皮肤黏膜出现瘀斑、水疱、大疱、血疱、坏死等，血小板可减少。(11)红斑狼疮型：此型少见，有统计药物引起者占系统性红斑狼疮的3%～12%。临床表现皮肤受累较少见，约有25%病例出现(12)痤疮样型：皮肤损害和寻常性痤疮相似，发病缓慢，潜伏期长，多于服药后1～2月后发疹，停药后迁延数月方愈。李玉芬护士长：下面请邓乐说说药疹的诊断：1、发病前有明确的用药史；2、有一定的潜伏期，若为初次用药，一般7~10天发生，长者可达20天，若重复用药，则在数分钟至数小时内即发生，多在24小时以内；3、起病急，除固定型药疹外，皮疹多泛发，对称分布，色泽鲜艳；4、瘙痒明显；5、一般停用致敏药物后可很快消退，再用该药或结构类似药物后可再发；6、皮质类固醇激素及抗过敏药物治疗效果好。李玉芬护士长：下面请李水兰说说药疹的治疗治疗原则:停用一切可疑致敏药物及结构近似药物；加速排泄；抗过敏治疗。•立即停用可疑致敏药物•加强排泄•支持疗法•预防和控制感染药物治疗•病情轻：抗组胺药物（可有多种组合），维生素C及钙剂，外用止痒的粉/水粉剂•病情较重：大剂量的糖皮质类固醇激素，注射用甲泼尼龙，病情稳定后逐渐减量•病情特别严重：有以下措施重症药疹的治疗皮质激素：琥珀氢考200~500mg/d，静脉使用支持疗法：输血/血浆防治继发感染：合理选择抗生素注意水电解质平衡，尤其是钾盐内脏损害的对应处理局部对症处理李玉芬护士长：下面请大家说说该病人的护理诊断及措施：护理诊断1、皮肤瘙痒：与皮肤炎症有关保持皮肤清洁干燥，修剪指甲，避免抓挠皮肤，穿宽松柔软棉质衣物，遵医嘱给予止痒等对症治疗。2、皮肤完整性受损：与全身红斑大疱糜烂有关注意保护创面，静脉穿刺时避免将止血带直接扎在皮肤上，监测生命体征时注意动作轻柔，尽量避开水疱部位，防止加重皮肤剥脱。药疹的护理要做到每日换药1次3、水电解质酸碱平衡紊乱：与全身红斑大疱糜烂渗出有关遵医嘱给予补液，口服、静脉补钾，注意观察出入水量、生命体征的变化，观察低钾的症状，根据尿量进行补钾。4、有感染的危险：与抵抗力下降及侵入性操作有关•保持床褥清洁、平整、皮损面积大者，所有布类均消毒后使用。•病室每天紫外线消毒1次，每次30min--1h•修平病人指甲，避免抓破水泡。•避免受凉防止发生上呼吸道感染，加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白液。•协助患者勤翻身。•密切观察生命体征，尤其是体温的变化，每天测体温3次，如发热则增至4-6次5、知识缺乏：与对用药过敏、治疗方案、疾病过程、出院后的注意事项不了解有关•责任护士要耐心向病人讲解疾病及一般用药知识。•根据病情做好心理安慰，耐心疏导病人，清除和减轻病人的心理负担，并向病人解释大多数药疹是可以治愈的。•鼓励病人以良好的心态、坚强的毅力积极配合治疗6、睡眠型态紊乱：与瘙痒有关•用微血管收缩措施：凉爽环境；减少被与衣物；温水或凉水浴；冷湿敷•分散注意力•用止痒药、药浴7、自我形象紊乱与全身多处皮疹及皮损有关护理措施：•与病人交谈，鼓励病人积极表达内心感受，并给予支持、鼓励。•指导病人保持良好的卫生习惯及必要的整洁以增加自信心。•及时更换污染的衣物及床单，增加病人舒适感。安慰病人并告知外形的改变是由药物及皮损引起的是暂时的，病愈后体形可恢复正常。•对有感染的皮损，加强皮肤护理和换药，消除异味.8、潜在并发症：低蛋白血症、过敏性休克、心衰、肝肾功能障碍注意观察患者生命体征的变化，有无感染的征象，观察出入量、双下肢水肿情况，观察有无胸闷气促等症状，注意控制输液速度。李玉芬护士长：下面请张玉娥说说药疹的预防1.在治疗疾病时，首先追问药物过敏史，或容易引起药疹的药物不要滥用。2.引起过敏的药物要明显的写在病历上，以引起依医生的注意。并劝告病人避用该药或含有该药的一些成药和化学结构式相关而可可易引起交叉反应的药物。3.注意药疹的前驱症状，如发热、瘙痒、轻度红斑、胸闷、气喘、全身不适等症状，及早发现，及时停药，避免严重反应的发生。4.青霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因应用前必须做皮试，而且准备好一切急救所必备的药品及措施李玉芬