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浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作内容与要求—《浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》介绍背景2012年卫生部等15部委联合制定并下发《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》)》(卫疾控发[2012]34号)卫生部近期将出台一系列行动计划，包括心脑血管、糖尿病、肿瘤、COPD、口腔、全民健康生活方式行动等，积极推动慢性病综合防控工作背景到2015年达到以下具体目标：慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%背景2009年卫生厅组织省疾控中心、省心脑血管病防治研究中心制定下发《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[2009]290号)2012年卫生厅组织制定《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》(浙卫发[2012]179号)工作规范突出基层实用性、指导性和可操作性，简化工作程序，明确相关部门工作职责与工作要求，指导城乡社区卫生服务机构规范开展高血压、糖尿病综合防治各项工作工作规范主要内容工作目标人群分类管理一般人群健康教育高危人群健康指导与干预患病人群分级随访管理非药物干预与药物治疗控制目标与评估危险因素、急性事件监测考核与评估社区卫生服务机构职责掌握本社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况，制定工作计划，组织实施并进行质量控制和效果评价开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，转变态度形成健康行为习惯实施35岁以上首诊病人测血压，通过居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压、糖尿病患者和高危人群发现率社区卫生服务机构职责对高血压、糖尿病高危人群进行针对性的生活方式指导，进行危险因素干预对高血压、糖尿病患者进行病情评估和分级随访管理，督促患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范管理率和控制率根据需求组织社区医生业务技术培训及时收集、整理和统计上报本社区高血压、糖尿病综合防治工作情况工作目标以城乡社区(街道、乡镇)为单位常住人群健康教育覆盖率达到95%以上35岁以上常住人群管理率达到60%，血压知晓率达到70%，血糖知晓率达到50%高血压患者发现率达8%，糖尿病患者发现率城市、农村分别达到2.0%和1.5%管理患者规范管理率达到60%，药物治疗率达到60%，血压、血糖控制率分别达到30%和50%脑卒中、冠心病死亡率下降人群分类管理实行全人群分类管理患者：既往确诊和新确诊的患者高危人群一般人群高血压诊断标准高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高分级为准收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg单列为单纯收缩期高血压，按照收缩压水平分级高血压诊断标准18岁以上成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90高血压诊断工作要求采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值对首次发现血压≥140/90mmHg者须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均达到诊断标准可诊断为高血压患者既往有高血压史，目前血压水平控制在正常范围者，亦应诊断为高血压诊断时注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊糖尿病的诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病的诊断标准糖代谢分类标准(WHO，1999)糖代谢分类血糖浓度mmol/L（mg/dl）空腹负荷后2小时正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受损(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量减低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）糖尿病诊断工作要求采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和/或负荷后2小时/任意血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊对新确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症筛查高血压高危人群判定标准正常高值血压（收缩压介于120～139mmHg和/或舒张压介于80～89mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性＞55周岁，女性＞65周岁超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹吸烟：累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次长期膳食高盐：平均食盐摄入量≥10克/日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)糖尿病高危人群判定标准具有下列一项及以上危险因素者：有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L)糖耐量异常史(负荷后2小时血糖7.8-＜11.1mmol/L)超重或肥胖：体重指数BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm高血压患者：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-C≤0.91mmol/L和/或甘油三酯TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等糖尿病高危人群判定标准有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重≥4kg）分娩史年龄≥45周岁有一过性糖皮质激素诱发糖尿病史体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者严重精神病和/或长期接受抑郁症药物治疗患者(建议有糖调节受损史或超重/肥胖者优先纳入管理)不同人群识别与检出建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高危人群和患者健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高危人群，检出患者特别是无症状患者机会性筛查：通过日常诊疗、社区测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊患者重点人群筛查：通过对35岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊患者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别一般人群管理要求以35岁以上常住人口为重点管理对象组织开展多种形式的群体健康教育社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次举办知识讲座、知识竞赛或咨询，每季不少于1次发放健康教育资料，每户家庭不少于1份结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育一般人群管理要求规范开展健康档案建档工作，动态掌握健康信息至少每两年更新1次健康档案信息，重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂)等建议至少每两年测量1次血压和1次空腹血糖高危人群管理要求对检出的高危人群应进行登记与管理对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等核心信息建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导高危人群管理要求对高危人群进行健康干预与指导利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群至少每年进行1次个体化的生活方式指导重点针对存在的危险因素(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)进行干预指导，增强定期监测血压、血糖意识，开具“高血压、糖尿病健康教育处方”定期开展危险因素评估，建议高血压高危人群每半年至少测量1次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖，有条件的每3年做1次OGTT要求高危人群健康干预与指导率≥60%患者建档管理要求建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发患者各种途径检出的既往确诊患者患者建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别糖尿病患者根据血糖控制与并发症/合并症情况确定管理级别高血压危险分层根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危低危层：高血压1级无其他危险因素者中危层：高血压1级伴有1～2个危险因素者高血压2级伴有0～2个危险因素者高危/很高危层：高血压1～2级同时有3个及以上危险因素或靶器官损害或伴临床疾患，或高血压3级者高血压危险分层影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官的损害伴临床疾患·高血压(1～3级)·男性＞55岁，女性＞65岁·吸烟·糖耐量受损负荷后2小时血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖异常空腹血糖≥6.1～＜7.0mmol/L·血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄＜50岁·腹型肥胖腰围男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons＞38mv或Cornell＞2440mm·mms超声心动图LVMI男≥125g/m2女≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度＞12m/s(选择使用)·踝/臂血压指数＜0.9(选择使用)·估算的肾小球滤过率降低eGFR＜60ml/min/1.73m2或血清肌酐轻度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmo