NSTE-ACS危险分层及处理策略(

NSTE-ACS危险评估及处理策略(2014ACC/ASA)浙江大学宁波医院宁波市第一医院心脏中心AmsterdamEA,WengerNK,BrindisRG,etal.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes[J].Circulation.2014概念•急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS)是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。急性冠状动脉综合症（ACS）非ST段抬高（NSTE-ACS）ST段抬高（STE-ACS）不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死++++注：“+”为血清心肌标志物阳性ACS临床分型UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACSACS病理基础:血栓形成NSTE-ACS临床表现•突发胸痛(或其他缺血症状)•ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG变化不明显。•根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和NSTEMI倡导NSTE-ACS危险评估目的：综合判断NSTE-ACS•早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并初步评估早期预后。•出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。NSTE-ACS危险分层参数•临床状况年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病•心绞痛的病史特点•心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变•血生化指标心肌损伤指标：aTn高敏肌钙蛋白：新兴生物标志（暂未提及）BNP/NT-proBNPhs-CRP危险分层（一）•TIMI评分危险因素评分•年齡≥65岁；•≥3个或以上冠心病危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）•已知冠脉狭窄≥50%；•过去7天已用过阿司匹林；•严重心绞痛（24H内发作＞2次）；•ST段≥0.5mm；•心肌坏死标志物升高1111111TIMI危险评分意义TIMI分数14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重缺血需血运重建发生率（%）0—14.728.3313.2419.9526.26—740.9优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率缺点：对患者远期预后的预测较差≥3分：侵入性治疗策略获益更多危险分层（二）•GRACE危险评分GRACE危险评分•评估NSTE-ACS患者住院期死亡风险总分≤60708090100110120130140150160住院死亡风险（%）≤0.20.30.40.60.81.11.62.12.93.95.4170180190200210220230240≥2507.39.8131823293644≥52GRACE-Website2种危险评分间比较•现有资料显示：GRACE危险评分更有优势1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死率，GRACE危险评分较TIMI危险评分有更高预测价值；2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。分层病史胸痛特点临床表现心电图心脏损伤标志物低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能T波倒置＞0.2mV，病理性Q波正常中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）原有MI、CABG、脑血管疾病或使用ASA长时间（＞20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解年龄＞70岁T波倒置＞0.2mV，病理性Q波轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L，但＜0.1ug/L）高风险（至少具备下列一条）48h内缺血症状恶化长时间（＞20min）静息时胸痛缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄＞75岁静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速明显增高（即cTnT＞0.1ug/L）危险分层（三）：中华医学会出院前风险评估•出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估•临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，改善其生活质量（保守策略vs介入策略）缺血指导策略（基础）积极药物干预稳定病情对药物控制不满意者行CAG介入干预策略对ACS患者常规进行早期CAG检查，决定血运重建方式NSTE-ACS治疗策略选择ACC/AHA治疗策略即刻侵入治疗（2h）难治性心绞痛心衰或逐渐恶化的二尖瓣反流血流动力学不稳定反复心绞痛发作、静息型心绞痛或积极药物治疗仍有心绞痛发作持续性室颤或室速缺血指导策略TIMI0~1，GRACE109cTn阴性的女性低危患者缺乏高危特征早期侵入治疗（24h）无以上特征，GRACE140cTn动态变化新发或可能新发ST段压低延迟侵入治疗（25—72h）无上述表现，但患有糖尿病肾功能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能下降（EF0.40）心肌梗塞后早期心绞痛既往6月内有PCI病史CABG术后早期GRACE109~140；TIMI≥2中华医学会NSTE-ACS治疗策略中华医学会心血管病学分会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2012,40(5).早期侵入治疗（72h）中华医学会NSTE-ACS治疗策略不做或择期做介入•无再发胸痛•无心衰的体征•无新的ECG改变（就诊6-12小时）•TnT或I正常（就诊6-12小时）•合并肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者，获益小于并存疾病危险介入危险评分•SYNTAX和临床SYNTAX评分（CSS）1.特点：单纯从冠脉解剖学角度评价复杂病变（三支或左主干病变）哪种血管重建方法（PCI或CABG）更为有利。2.SYNTAX评分：1年内死亡、心源性致死、心肌梗死、紧急血管重建联合终点的独立预测指标3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预测5年MACE事件更优中华医学会NSTE-ACS治疗策略左主干或者三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病时），CABG后生存率获益优于PCI（Ⅰ，A）；二支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF＜50%）或无创性检查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI（Ⅰ，A）强化药物治疗下持续心肌缺血而不适宜或不能行PCI时，可考虑CABG（Ⅰ，B）CABGNSTE-ACS药物治疗抗血小板：阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝：低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂抗缺血和抗心绞痛：β阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等稳定斑块：强化他汀治疗抗血小板：替格瑞洛级别优先推荐早期使用β阻滞剂PCI术抗凝药物药名早期使用过抗凝治疗早期未曾使用过抗凝药物依诺肝素8—12h前使用过或少于2倍剂量（1mg/kg），可追加0.3mg/kg8h内使用无需追加药物0.5mg/kg~0.75mg/kg静脉推注负荷剂量比伐卢定既往使用过肝素针，30分钟后静脉推注负荷剂量0.75mg/kg，然后以1.75mg/kg/h维持给予0.75mg/kg符合剂量后以1.75mg/kg/h维持磺达肝癸钠使用过GlyIIb/IIIa，追加肝素60IU/kg，否则85IU/kg不推荐普通肝素使用过GlyIIb/IIIa，ACT目标为200~250s未使用GlyIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标值（HemoTec测量目标值为250～300秒；Hemochron测量目标值为300～350秒）•NSTE-ACS处理流程小结NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略；介入治疗是NSTE－ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者；无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对NSTE－ACS均有重要意义；结合新型生物标志物和现代治疗理念，拓展更有鉴别价值的评分模型。欢迎各位专家同道指导！