1学习目标1、掌握脑梗塞的概念(N1)2、掌握脑梗塞的病因及临床表现(N1、N2)3、了解脑梗塞的治疗方法(N1)4、掌握脑梗塞的护理及康复指导(N1、N2)2|关于|什么是脑梗塞…脑梗塞?3脑梗塞定义:•脑梗塞是由于脑部血管狭窄或闭塞,所致脑部血液供应不足,引起相应部位脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍的一种脑血管病。4|脑梗塞|病因病理…5脑梗塞病因病理病因:1.动脉硬化症:在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2.动脉炎:脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。3.高血压:引起动脉壁的透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易附着和集聚形成血栓。4.血液病:红细胞增多症等易发生血栓。5.机械压迫:脑血管的外面受附近肿瘤等因素压迫,可以出现血管闭塞的改变。(一)血栓形成性脑梗塞的病因有:主要有血栓形成及栓塞两类。6脑梗塞病因病理病因:1.心源性:急性或亚急性心内膜炎,一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物,脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病,出现房颤时更易将栓子脱落,均可造成脑栓塞。2.非心源性:气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。(二)栓塞性的脑梗塞,主要分为心源性与非心源性两类:71.脑梗塞是脑血管严重狭窄或闭塞,导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。约占全部急性脑血管病的50%-60%。2.脑血管急性闭塞后,最初4h-6h缺血区逐渐出现脑水肿,12h后脑细胞开始坏死,但梗塞区与正常脑组织尚难区别。24h后至第5天,脑水肿达到高峰,侧支循环开始建立。3.从第2周开始,脑水肿逐渐减轻,但梗塞区组织坏死及液化更明显。虽已建立较充分的侧支循环,但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同时,梗塞区的血管壁因缺血性损伤通透性增高,可形成出血。脑梗塞病因病理病理:8|脑梗塞|辅助检查…91.头颅X线摄片2.脑血管造影3.脑CT及核磁共振检查可显示脑梗塞的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等,是最可靠的无创性诊断手段。脑梗塞辅助检查10|脑梗塞|有什么样的症状及临床表现…症状?临床表现?11(一)脑梗塞的先兆症状:•脑梗塞的病人多在安静休息时发病,有的病人一觉醒来,发现口眼歪斜,半身不遂,流口水,吃东西掉饭粒,举不动筷子,这就是发生了脑梗塞,常使人猝不及防。•只有部分病人发病前有肢体麻木感,说话不清,一过性眼前发黑,头晕或眩晕,恶心,血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微,持续时间短暂,常常被人忽视。脑梗塞症状及临床表现12(二)脑梗塞的临床表现:•脑梗塞临床表现主要取决于梗塞大小、部位;具体表现为头晕、头痛,部分病人可出现呕吐及精神症状,同时出现不同程度的脑部损害的症状,如偏瘫、偏身感觉障碍。病情较重时可出现意识丧失。大小便失禁以及瞳孔散大等脑疝症状。•脑梗塞临床最容易出现的表现如下:(1)起病突然,常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1~2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂,可以是单个肢体或一侧肢体,可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重,并出现吞咽困难,说话不清,恶心、呕吐等多种情况,严重者很快昏迷不醒。脑梗塞症状及临床表现13(二)脑梗塞的临床表现:•有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病,病人可以无症状或症状轻微,因其他病而行脑CT检查发现此病,有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见,病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作,有的病人最终发展为有症状的脑梗塞,有的病人病情稳定,多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视,在预防上持积极态度。脑梗塞症状及临床表现14|脑梗塞|治疗方案…15脑梗塞治疗原则:1、改善脑循环2、防治脑水肿3、治疗合并症161.第一类是血管扩张药(如潘生丁等)。过去认为只要药物能使脑血管扩张,便可以使血液从堵塞的血管中多流些过去。却发现扩张血管药非但做不到这一点,还会使病变部位的血液反流到健康的脑组织里去(此称为脑内盗血综合征),所以已不主张用此类药。2.第二类是改善微循环、扩充血容量的药物(如低分子右旋糖酐等)。目前此类药用得较多,但是有心脏病的病人应慎用,否则可能会引起心力衰竭脑梗塞治疗方法药物治疗:173.第三类是溶解血栓的药物(如rtPA等)。应用此类药如果能达到溶解栓子的目的是最为理想的,可是全身静脉用药时往往需要大剂量,有时会造成出血的危险性。现在多向病人推荐使用介入治疗,就是通过导管把药物直接注入梗死的部位来溶解栓子,但采取此治疗方法的前后都要做一次脑血管造影,这本身就又有一定的危险性,何况介入治疗要求病人在得病后6小时内进行,有时往往已错过时机。脑梗塞治疗方法药物治疗:184.第四类是抗凝治疗(如华法林等)。这类药物能防止血液凝固,但使用时要每天查凝血酶原时间和活动度,此外抗凝治疗也有出血的危险性。服用注意点:食物中大蒜、木瓜可增加该药的作用,适当减少摄入富含维生素K的食物(猪肝、蛋黄、豆类等);其他药物的影响:增强抗凝作用的有阿司匹林,甲硝唑、水杨酸钠等。降低抗凝作用的有苯妥英钠、巴比妥类、雌激素等;此外注意不可随意服用中药及含有中药的食品。5.第五类是使用钙离子拮抗剂(如尼莫地平等)。这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内,起到轻微扩张脑血管,保护脑细胞,增加脑细胞利用氧和葡萄糖等作用。脑梗塞治疗方法药物治疗:196.第六类是防止血小板凝聚的药(如阿司匹林等)。血小板的凝聚往往是脑血栓形成的开端,如果能有效地阻断血小板的凝聚,也许能防止血栓进一步形成。目前这类药物在世界上应用得十分广泛,但与其说是作为治疗药物还不如说是作为预防药物更为恰当,因为脑卒中的急性期使用这类药物效果并不理想。7.第七类是中药。中药的主要作用是活血化淤,现在在国内应用极其广泛,不仅有口服药,还有静脉注射和肌肉注射药,使用很方便。脑梗塞治疗方法药物治疗:20•血管手术,切除血管内膜和硬化斑或血管扩张成形术。由于发病群体大多是老年人,因为他们机体抵抗力与耐受性没有那么强,所以手术治疗脑梗塞具有一定的危险性。脑梗塞治疗方法手术治疗:21|关注|脑梗塞的护理问题…22脑梗塞常见护理问题:1.急性意识障碍:与中枢神经系统的病损因素有关2.误吸:与神经肌肉损伤,意识不清出现吞咽困难有关3.躯体移动障碍:与锥体束受损因素有关4.失语:与大脑语言中枢神经受损有关5.自我照顾能力缺失:与意识不清,瘫痪有关6.潜在并发症:感染、褥疮、痴呆23脑梗塞主要护理:一、病情观察1.监测生命体征,意识,瞳孔的变化及脑疝的表现:意识障碍加深,瞳孔大小不等,心率、呼吸的减慢,血压升高2.观察颅高压症状:头痛、呕吐、视乳头水肿3.观察用药反应:抗凝药使用时要监测凝血功能4.观察有无呼吸及吞咽困难5.长期卧床的病人注意深静脉血栓的形成6.观察偏瘫的部位及皮肤情况24脑梗塞主要护理:二、专科护理1.保持呼吸道通畅,给予吸氧;吞咽困难者及早给予鼻饲防误吸2.做好用药护理,并观察用药反应3.瘫痪者做好皮肤护理并保持肢体功能位4.长期卧床患者,予抬高及活动肢体,必要时使用弹力袜,预防下肢深静脉血栓形成25脑梗塞主要护理:三、一般护理1.予半卧位,床头抬高15-30度,协助患者翻身2.予以低盐低脂易消化饮食,鼻饲者做好口腔护理3.保持大便的通畅,必要时予使用缓泻剂26脑梗塞健康教育:1.介绍相关知识并指导患者消除促进脑梗塞的相关因素;2.生活有规律,避免情绪激动,养成良好的排便习惯;3.适当的体力活动,促进心血管功能,改善脑血液循环;4.改善饮食习惯,降低血脂并减肥;5.指导患者及家属对瘫痪肢体的功能锻炼并对语言功能的训练;6.给予心理上的辅导,及早回归社会;27|关心|脑梗塞患者的出院指导…28脑梗塞出院指导:1、尽早、积极地开始康复治疗•脑梗塞后会留下许多后遗症,如单瘫、偏瘫、失语等,药物对这些后遗症的作用是非常有限的,而通过积极、正规的康复治疗,大部分病人可以达到生活自理,有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者,可购买一些有关方面的书籍和录像带,在家自己进行。康复宜及早进行。病后3~6个月内是康复的最佳时机,半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩,康复的困难较大,但同样也会有一定的帮助。29脑梗塞出院指导:2、日常生活训练•患病后许多以前的生活习惯被打破,除了要尽早而正规地训练患肢,还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手(右利)的患者,此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软,可根据特殊需要缝制特殊样式,如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧,后穿健侧;脱衣时先脱健侧,后脱患侧。30脑梗塞出院指导:3、面对现实,调整情绪•俗话说:“病来如山倒,病去如抽丝”。此话用在脑血管病人身上更贴切。面对既成事实,应调整好情绪,积极进行康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可请医生帮助,使用抗抑郁剂,如百忧解,对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。31|脑梗塞|临床路径…★临床路径32脑梗塞临床路径:是针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式,是一个有着严格工作顺序,有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划,是持续改进医疗质量的新的管理模式。临床路径特点:1.缩短平均住院日2.合理支付医疗费用3.规范诊疗过程4.增强诊疗活动计划性5.促进医疗资源的有效利用33脑梗塞临床路径34脑梗塞临床路径35|附录|脑梗塞病例…