心功能不全的护理查房

心功能不全的护理查房王秋华2017—2—23概述心脏（泵）血流示意图三尖瓣二尖瓣目录一．定义二．病因、分类和临床表现及主要体征三．心功能分级四．病例分析五．护理诊断六．健康教育心功能不全（Cardiacinsufficiency）心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害导致心排血量减少,不能满足机体代谢需要的一种综合征.临床上以肺循环和体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征,故亦称为充血性心力衰竭.是各种原因所致心脏疾病的终末阶段.各种病因使心脏的舒缩功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对减少不能满足机体代谢需要（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；心脏负荷太重如：妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；水电解质紊乱：尤其是血钾其他：治疗不当（如补液过多）、合并甲亢或贫血。诱因按其发展速度分为:急性和慢性按其发生部位可分为:左心.右心和全心衰竭按有无症状可分为:无症状性心功能不全和充血性心功能不全分类呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现端坐呼吸临床表现右心衰竭呼吸困难消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀肝颈静脉怒张肝肿大左心：呼吸心率加快，交替脉．心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺底可闻及湿锣音有时伴哮鸣．右心：颈静脉充盈或怒张.肝大.水肿.胸骨左缘３～４肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音．主要体征全心衰竭同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心悸.呼吸困难心绞痛等症状．心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。6分钟步行试验6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离：少于150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度心功能不全；426～550m为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。病人评估病例导入住院号183403女81岁，主诉：“双下肢浮肿3天”，患者3天前无明显诱因出现双下肢浮肿，伴气促，现为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“冠心病”收住我科。病情介绍入院体检：体温:36.5℃脉搏:57次/分呼吸:20次/分血压:110/60mmHg，神志清，呼吸平顺，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。唇无紫绀，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩音，心界向左扩大，心率72次/分，房颤律，各瓣膜未闻及杂音，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力5级，肌张力正常。辅助资料：入科后心电图示房颤。治疗1、嘱低盐低脂，多饮水，监测生命体征，予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，硝酸异山梨酯片扩冠脉，兰索拉唑护胃，美托洛尔减少心肌耗氧，氨氯地平分散片控制血压,阿托伐他汀钙胶囊调脂，呋塞米、螺内酯利尿等治疗。2、予支持对症治疗，预防并发症治疗。辅助检查淋巴细胞数目(LYM.)1.0510E9/L淋巴细胞百分比(LYM%.)15.9血红蛋白浓度(HGB.)83g/L红细胞压积(HCT.)30.5红细胞平均体积(MCV.)75.2fL平均血红蛋白含量(MCH.)20.4pg平均血红蛋白浓度(MCHC.)272g/L总蛋白(TP)62.5g/L白蛋白(ALB)37.9g/L前白蛋白(PA)mg/dL谷丙转氨酶(ALT)126U/L谷草转氨酶(AST)118U/LAST线粒体同工酶(ASTm)20.3U/L乳酸脱氢酶(LDH)257U/Lα-羟丁酸脱氢酶(HBDH)261U/L葡萄糖(GLU)10.63mmol/LB型钠尿肽前体(PBNP)4144pg/mL粒细胞酯酶(LEU.)+-尿胆原(URO)+-尿白蛋白(PRO)2+隐血(BLD)2+酮体(KET)+-白细胞(U_WBC)92个/ul病情演变1-13患者诉咳嗽加重，以干咳为主，22：00诉心前区不适，伴恶心，心肌三项：肌酸肌酶同功酶12.20ng/mL、肌红蛋白1000.0ng/mL、超敏肌钙蛋白I0.234ng/mL；B型钠尿肽前体10016pg/mL。1-16胸部CT示：1、慢性支气管炎并双侧肺气肿。2、心影明显增大呈普大型，主动脉及冠状动脉壁硬化。3、双胸腔少量积液。4、肝右叶见点状钙化灶。肝左叶低密度灶，建议进一步检查。1-23实验室回报：血钾(K)1.7mmol/L1-25今日检验科报告危急值血k1.9mmol/l2-18患者现出现双足底部瘀斑，查体足背动脉搏动未见异常，双下肢彩超未见异常，考虑微循环血栓形成？2-2000：20分遥测心电监护示心率46次/分，患者呈昏迷状、疼痛刺激无反应，呼之不应、无呼吸，血压未能测出，指脉氧饱和度0%，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，体查：心率0次/分，无呼吸，大动脉未扪及波动，四肢青紫、湿冷。考虑患者出现呼吸循环衰竭护理诊断1诊断体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关目标水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损措施1予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入2保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成3协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。评价患者水肿渐消退，皮肤完整无破损护理诊断2诊断活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关目标病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平措施1卧床休息，生活护理由家人协助完成。2逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。3让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。4指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。评价患者床边活动，未出现心慌胸闷护理诊断3诊断气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关目标病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。措施1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。2、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等3、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,患者咳嗽无力时适当予化痰药雾化吸入。评价患者呼吸平稳，血氧正常护理诊断4：潜在并发症恶性心律失常猝死密切观察患者意识、生命体征、心律、心率、胸闷、胸痛等不适情况，准备好抢救设备如除颤、抢救车，避免一切可能加重心脏复测的的因素，如饱餐、用力排便等，控制患者输液速度及液体量护理诊断5诊断知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关目标患者对疾病知识有所了解措施1饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。2活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。3预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。评价患者对疾病知识有所掌握健康教育1,指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素。休息为减轻心脏负荷的主要方法.在轻度心力衰竭患者,限制体力活动即可；重度心力衰竭时,则宜卧床休息.还要注意解除病人的精神负担.合理安排活动与休息，病人应明确即使心功能恢复也应尽量从事轻工作。2,饮食应清淡.易消化.富营养，每餐不宜过饱，低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪.多食蔬菜水果，防止便秘。戒烟酒。少量多餐,三餐加两次点心.避免餐后胃肠过度充盈,横膈抬高压迫心脏.夜间有阵发性呼吸困难者,宜将晚餐时间提前,晚饭后不再进食物或水分.食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥,藕粉,蛋花汤,牛奶,酸奶,细面条,饼干,面包片等.避免吃坚硬生冷,油腻及刺激性食物,容易胀气的食物(如红薯,土豆,南瓜等).健康教育3,低盐.每天控制在3g以内.若水肿明显,尿量减少,气短,心慌,不能平卧时,应严格无盐饮食.包括咸菜,酱菜,咸肉,酱油及一切腌制品,均禁忌,另外水量也应控制.4,禁食或少食的食物还有油条,油饼,霉豆腐,香肠,咸肉,腊肉,熏鱼,海鱼,咸蛋,酱菜,皮蛋,豆瓣酱,汽水,啤酒等.6,强调继续严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。7,嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。