人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理儿科李燕2正常呼吸系统功能正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。作用排出痰性分泌物。气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮组成,纤毛功能是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢推出，后将粘液性物质咳出，纤毛节律收缩运动频率为160～1500次/分，体温升高时，纤毛运动频率将进一步增强；气管支气管分泌物的湿润作用。迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约10～100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道；免疫功能。气管支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。无人工气道患者的气道管理1.对于清醒患者应协助并鼓励深呼吸、咳嗽咳痰,防止呼吸道分泌物潴留.2.对于不能自行咳痰者应备好用物,及时吸痰,必要时及时建立人工气道.3.对于昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。４.对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，促进分泌物排出。５.对于危重患者常规进行雾化。６.紧急情况时可以采用抬颈法、抬下颌等体位以暂时维持呼吸道通畅。危重患者的气道管理１.在危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保证各项治疗顺利进行的前提。因此，人工气道的建立显得尤其重要。２.人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其它气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者重要的抢救措施。３．人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。4.建立人工气道的目的：保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物进行机械通气。人工气道的建立对机体的影响1.干冷气体直接吸入气道黏膜上皮细胞，影响黏膜的黏液分泌和纤毛运动，气道自净能力降低或消失。2.咳嗽功能受限制，影响咳痰。3.气道失水增多，分泌物易变粘稠形成痰栓。4.干冷气体直接吸入或容易诱发支气管痉挛或哮喘发作。5.气道管理不善易出现气管黏膜出血、肺不张、等并发症。人工气道的分类1.口咽管置管2.喉罩3.气管插管4.气管切开口咽管置管用于舌后坠引起的上呼吸道梗阻口咽管置入口腔后可以使舌离开咽后壁，在舌和上颚中间形成一个空隙到上口咽部位，使气体进入气管内。置入后，口咽管前端在会厌上舌根处，并用胶布固定，防止脱落。辅助气道-鼻咽通气道喉罩喉罩是由一个可充气的树叶形的硅树脂罩和橡胶连接管组成的气道用具。它可经口盲插或明视经口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。喉罩较面罩是一种更安全的通气道,是一种真正的声门上气道管喉罩气管插管可经鼻或口进行气管插管目的：维持气道通畅，清除气道分泌物，减少气道阻力，减少无效腔量，利于给氧、机械通气、气管内给药。气管切开1.适用于气管插管超过一周、上呼吸道梗阻或创伤、呼吸道畸形、下呼吸道分泌物阻塞、困难拔管、神经肌肉疾病；对头颈、颌面、口腔等部位手术前可行预防性气管切开。２.方法主要有经皮式和开放式气管切开。3.开放式对患者创伤大，耗时多，一般在手术室进行。经皮式对患者创伤小，耗时短，在床旁即可进行。十字交叉指法打开口腔气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧气管插管护理要点1.准确记录插管方法、深度、途径，插管过程及插管后的病情变化和处理措施。2.妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管或滑入一侧支气管，并减少对气管黏膜的损伤。3.定时吸痰与随时吸痰相结合，保持气道通畅。4.气管插管病人应头稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1--2小时转动头部，以免颈项强直。5.选用适当牙垫，避免病人将导管咬扁。6.进行口腔和面部清洁护理，每天更换固定带，护理时可移动导管至对侧口角。7.观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。气管插管配合流程责任护士准备好气管插管用物遵医嘱应用镇静肌松剂。做好吸痰准备，保持气道通畅。复苏气囊加压供氧1-2分钟。在医生插管时严密观察心电监护仪上的数据，如有异常及时告知医生。插管后连接复苏气囊连续加压供氧数次观察胸廓的抬举情况，听诊两肺的呼吸音是否对称。用胶布固定插管。连接呼吸机。30分钟内进行床边摄片。插管出现的危象及其处理缺氧:暂停操作复苏器加压给氧心动过缓：插管前用镇静剂及阿托品预防呕吐：插胃管排空胃内容物人工气道的管理一般护理常规1、体位：半卧位2、保持气管插管的正确位置，防止脱出或移位：1）床边摄片了解插管的深度2）固定气管插管；3)约束带固定四肢；4）镇静药物5)听诊两肺呼吸音；6）每班交接插管外露的长度以及固定插管的胶布的稳定性，如有松脱及时更换。3、保持气道通畅：定时肺部理疗，适时吸痰，根据痰液的性质，滴入湿化液，严格无菌操作。4、口腔护理5、放置胃管减压管，防止胃胀。6、病情观察：生命体征、面色、SPO2血气分析值。气道湿化是指应用人工的方法将溶液或水分散成极细微粒，以增加吸入气体中的湿度，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，保持粘液纤毛正常运动和功能的一种方法。人工气道进行湿化的目的维持对上呼吸道加温、加湿作用防止和减少并发症、保持呼吸道通畅可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率保持气道湿润，稀释痰液，使痰液及时排出，有效预防肺部感染的作用1人工气道湿化的方法间断推注湿化法气管内滴药输液管持续滴注持续滴注湿化法泵注持续湿化电热恒温湿化法温湿交换过滤器：也叫人工鼻，靠收集和利用呼出气体中的热量和水分来温化和湿化吸入气体，是一种被动人工气道湿化方法。2湿化液选择抗生素、免疫抑制剂糜蛋白酶1.25%碳酸氢钠生理盐水0.45%氯化钠注射液蒸馏水碱性，具有皂化作用钠离子沉积增加耐药菌株性质不稳定生理盐水采用0.9%的生理盐水作为湿化液是临床上一直沿用的气道湿化的常规护理。但研究表明，生理盐水根本不能和分泌物混合，而当一定量的盐水进入气道时会引起患者的咳嗽，导致大量的气体进入气道和肺，随咳嗽进入气道的气体可使痰液进一步向纵深转移而进入肺。另外，生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,钠离子沉积在支气管和肺泡内，形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，影响气体交换，而且导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。无菌蒸馏水属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。0.45%氯化钠采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠，提高了气道湿化的安全性和可靠性，方便临床操作。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。1.25%碳酸氢钠溶液研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄。其效果明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，用量大时可导致组织水肿、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。药物湿化液研究表明，沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，加强纤毛摆动,显著促进排痰,改善呼吸状况。同时沐舒坦具有协同抗生素的作用,缩短抗生素治疗时间。采用0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床推广。湿化液温度湿化液温度最低不能低于20℃，否则可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还可引起应激性反应诱发哮喘，高于40℃有灼伤局部粘膜的可能。湿化液温度(35～38℃)与体温接近，对下呼吸道粘膜刺激小，咳嗽减轻，湿化液也能到达较深气道，减少吸痰次数，减轻吸痰所致的低氧血症程度并缩短吸痰时间，降低了气道粘膜损伤使肺部感染率下降。湿化液量及注入速度•间断注入法：间隔时间一般为1-2h;注入量：成人为3-5ml/次，婴儿为0.5-2ml/次;新生儿为0.5-1ml/次;•持续湿化：一般湿化量应高于正常需要量，以200-220ml/天为适。39衡量湿化的标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，导管内无结痂，患者安静，呼吸道通畅;湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。痰液的判断标准Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）：痰较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净Ⅲ度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净二度和三度的痰液打水吸痰（0.45%氯化钠注射液)气道湿化的要点1保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会因进入到失水的组织而仍然处于失水状态。因此，机械通气时，液体入量必须保持2500-3000ml／d。2病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜，室温在22℃-24℃左右。可采用地面洒水、空气加湿器等方法使相对湿度保持在70-80％。3雾化吸入：可用于稀释分泌物，刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病4持续滴注法：将安装好的输液装置挂在床旁，将湿化液滴入或泵入气道，其滴速为每分钟4-6滴。5使用呼吸机者：呼吸机的加温湿化器是利用将水加温至一定温度后产生蒸汽的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。机械通气时，湿化器的温度一般控制在32-35℃为宜控制呼吸道感染1防止误吸2加强口腔护理3严格无菌技术操作采取正确的卧位.病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素,病情许可时可给予低半卧位,尤其是鼻饲的病人,抬高床头30--45°以避免误吸。冷凝水的处理冷凝水产生的量：20-40ml/h，培养：细菌2*105cfu/ml正确收集冷凝水的危害1、增加气道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸机相关性肺炎4、环境污染人工气道湿化并发症黏膜损伤呼吸道继发感染窒息支气管痉挛肺水肿吸痰吸痰的意义：对保持气道通畅和改善通气、控制感染极为重要判断吸痰时机：按需吸痰与定时吸痰相结合。先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿罗音需吸痰;当患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。判断吸痰时机：按需吸痰与定时吸痰相结合。先判断患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内，可听到痰鸣音、干罗音、湿罗音需吸痰;当患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快，血氧饱和度下降等情况时应及时吸痰。吸痰的技巧：当分泌物粘稠时注入0.45的无菌生理盐水,再吸引;当分泌物多时,先充分吸引,再注入一定量的湿化液,并立即吸引;为便于吸痰管充分进入气道,可用凡士林或石蜡油润滑管道；雾化吸入后行吸痰效果好,吸痰前后给予高浓度吸氧1—2min.气道内分泌物的清除导管吸痰①吸痰管的选择：吸痰管软硬适度，吸痰管外径为插管内径的2/3～1/2．②操作前洗手，右手戴手套，专管吸引操作。③痰管未插放好时，不可开启吸引器。如吸引器已开启，则应将吸痰管折叠或捏闭，否则因有负压存在，插入吸痰管时