人工气道的建立及护理

人工气道的管理主要内容呼吸道解剖生理人工气道的建立人工气道的护理常见并发症及处理一、呼吸道解剖生理呼吸系统组成：呼吸道——包括鼻、咽、喉、气管和支气管肺——包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡上呼吸道—鼻、咽、喉下呼吸道—气管、支气管、各级分支的支气管二、人工气道的建立自然气道对吸入气体有加湿、温润、过滤、清洁和防御反射的功能人工气道为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接概述人工气道的分类非确定性紧急人工气道口咽和鼻咽通气道面罩加简易呼吸囊喉罩确定性人工气道：气管插管——经口气管插管、经鼻气管插管气管切开——常规气管切开、经皮气管切开气管插管气管切开上呼吸道人工气道口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开人工气道的作用保证气道通畅，预防误吸便于气道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道（一）口咽通气管适用于非清醒或昏迷患者作用：防止舌后坠，阻塞呼吸道；预防病人舌咬伤并发症：过大—气道阻塞，恶心过小---不能有效打开气道口咽通气管置入法（二）鼻咽通气管作用：保护上气道，防止被松弛舌头所阻塞适用于清醒病人合并症：呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，急插管时可能会损伤到鼻粘膜。（三）喉罩紧急气道处理的辅助工具不需用喉镜快损伤小不能防止胃内容物误吸，亦不能用于长期机械通气的患者。（四）气管插管形状结构1.机器端2.充气阀3.充气指示球4.套囊5.Murphy孔6.病人端形状结构具有一定的弯曲度。此弯曲度适应人体咽喉部的解剖结构。斜面。斜面开口向左有助于操作者对声门的观察。Murphy孔，位于斜面的对侧。它的作用是气流可通过该孔流出气管导管，从而降低了呼吸道梗阻的危险性。缺点则是分泌物易于聚积此处.经鼻：优点—耐受好、易固定、便于口腔护理缺点—管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技术难经口：优点—技术易、快速、管径大缺点—耐受差、固定难、口腔护理难面罩给氧放置喉镜气管插管的方法GlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea插管充气囊记录刻度，固定听诊双肺呼吸音模拟图连接呼吸机（五）气管切开适应症：需长时间机械通气插管后气道分泌物吸出困难上气道病变无法施行气管插管优点：口腔护理方便容易耐受减少死腔可长期保留可以进食气管切开管经皮气切第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解剖标志和穿刺点，在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。人工气道应用中存在问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染三、人工气道的管理人工气道的管理气囊的管理湿化吸痰VAP的预防固定人工气道的管理（一）固定1.确保在位：气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm气管插管(ETT)深度经口:门齿22土2cm经鼻:鼻孔27土2cm儿童:口唇12土(年龄/2)气管导管定位观察:视、听、感觉气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpaO2、心率胸片：插管尖端应位于隆突上2—3厘米，金标准2.妥善固定胶布固定法绳带固定法支架固定法气管插管：严密观察导管固定情况，每班记录导管深度及时发现导管移位对使用胶布固定导管要注意保护面部皮肤，防止皮肤撕伤气管切开妥善固定气切导管，固定松紧度以可通过一根手指为宜观察气管切开口皮肤情况，评估有无红、肿和分泌物表现。观察导管固定带与颈项皮肤的接触处，评估有无皮肤损伤。（二）保持通畅---吸痰☀吸痰的并发症：低氧血症；心率紊乱；气道损伤；出血；疼痛；气管导管移位或堵塞；感染；☀吸痰的原则：按需吸痰吸痰的临床指征①在气管导管内看见明显分泌物②频繁或持续呛咳③听诊在气管和支气管处有明显痰鸣音④可疑为分泌物引起的SpO2降低⑤气道峰值压力升高⑥患者突发呼吸困难吸痰的压力成人：0.04-0.05MPa儿童：0.02-0.04MPa压力过大易损伤气管黏膜引起出血压力过小不易清除气道分泌物。吸痰的方式开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道床边纤支镜吸痰选择合适型号的吸痰管气管插管7.0mm—吸痰管10FR7.5mm---------12FR8.0mm---------14FR8.5mm---------14FR9.0mm---------16FR吸痰的深度气管切开者长度约30cm，气管插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管导管长4-5cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰的注意事项★严格无菌操作，吸不同部位的痰液更换吸痰管，顺序：气道、鼻腔、口腔★吸痰前后充分给氧★选择适宜的吸引负压（0.04—0.05MPa)★选择合适的吸痰管吸痰的注意事项★每次吸痰15s★密切观察患者的面色、生命体征的变化★选择适宜的吸痰方式☀开放式气管内吸痰☀密闭式吸痰吸痰步骤评估纯氧戴手套检查吸痰管、负压吸引冲管纯氧评估记录轻插旋转停留快退无负压痰液粘稠由深到浅吸引痰液稀薄有浅到深吸引勿上下移动吸痰管痰液聚集的部位适当停留，触觉有手感；听声音判断痰液性状和仪器报警声看参数、面色和玻璃接头出痰液性状、颜色迅速推出吸痰管，缩短缺氧时间痰液粘稠度的判别标准Ⅰ度（稀痰）：吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。减少滴入量和次数，注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度的判别标准Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道痰液粘稠度的判别标准Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。吸痰效果评价★呼吸音改善★峰值吸气压降低★呼吸道阻力降低★潮气量增加★血氧饱和度、呼吸、心率改善(三）气囊的管理1.气管套囊压力一般为25~30cmH2O2.班班监测气囊的作用固定防漏气，保证潮气量防误吸（气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍）人工气道气囊的种类低容高压型气囊高容低压型气囊手指捏感法固定注气法专用测气囊压力装置气囊压力≤20-25mmHg（25-30cmH2O）＞30mmHg：阻断动脉血流－－缺血坏死＞20mmHg：阻断静脉血流－－淤血＞5mmHg：阻断淋巴回流－－水肿气囊压力监测•气囊测压表与气管导管注气囊连接•适合的力度按压充气手柄充气，切勿用猛力按压•如气体压力过高，按放气阀进行放气，直至表针降至绿色区域。放气阀清除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物（四）气道湿化为什么要湿化？湿化与气道功能吸气阶段-空气被加温加湿呼气阶段-热量和水分回收防护机制-粘液纤毛转运系统从气道里清除污染物和分泌物吸气阶段-气体的调节32°C鼻咽和口咽31mg/L,相对湿度90%36°C气管42mg/L,相对湿度100%37°C等温饱和界面(ISB)44mg/L,相对湿度100%22°C室内空气10mg/L,相对湿度50%气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌.湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.呼吸道湿化在咳嗽反射差的患者仍可以靠纤毛的活动和体位引流排除分泌物削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性充分不足所以：加强人工气道湿化非常重要方法：★雾化吸入器给药★湿热交换器（人工鼻,温度：29~32℃）★恒温湿化器（温度37℃，相对湿度95％±）★气管内滴入湿化液（不推荐）加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。气管内滴注气道内滴注液体：不科学，但广泛应用短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，(五）VAP的预防强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路的消毒灭菌VAP的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA类强调洗手！！体位---常规半卧位误吸或渗漏是引起VAP的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP的一个独立的危险因素.半卧位及体位改变可减少反流，VAP发生。加强口腔护理确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔冲洗或刷洗，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。口腔护理至少每日2次呼吸机管路的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的消毒灭菌。呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率呼吸机管道可以7天更换1次。一次性气管切开套管每月更换一次（六）非语言沟通通过手势、纸笔、图片等方式与患者交流，了解患者的需要四、常见并发症及处理1．脱管与导管固定不佳和牵拉等有关表现：呼吸机低潮气量报警、喉部发声和窒息处理：保持气道通畅，应用简易呼吸器通气和供氧，必要时重新气管内插管。2．气道堵塞表现：不同程度的呼吸困难，严重时出现窒息应针对原因及时处理，如调整人工气道位置、抽出气囊气体、试验性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管导管，重新建立人工气道。3．气道损伤表现：出血、气管食管瘘等预防：选择合适的导管，插管时动作轻柔，合理吸痰，做好气囊护理