12败血症

败血症(SEPTICEMIA)侯周华中南大学湘雅医院感染病科概述病原学流行病学发病机理和病理改变临床表现实验室检查诊断治疗预防内容概述1.败血症：病原菌侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身性感染综合征。2.脓毒血症：细菌栓子随血流可出现迁徙性炎症，如全身多处脓肿形成。3、菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症症状。4、复数菌败血症：在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个上的致病菌。5、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上符合以下两条或两条以上者：①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸20次/分或PaCO24.3Kpa(32mmHg)；④WBC1.2×109/L或未成熟10%。全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。感染性:败血症非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2脓毒血症(sepsis):由感染性因素所致的全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS感染性休克：败血症发展至休克（BP90mmHg或较正常时血压低40mmHg）。多器官功能障碍综合征(MODS):是指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征。菌血症败血症脓毒血症感染性休克多器官功能障碍综合征(MODS)轻严重危及生命几乎不可逆转病原学ETIOLOGY1.G+(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌2.G-(35-40%):大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌3.厌O2菌(5-7%):脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌4.真菌(7-10%):白色念珠菌、曲霉菌5.其他(5%):李斯特杆菌病原学ETIOLOGY病原菌因年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。ETIOLOGY致病菌的变迁时期变化抗生素问世前G+占绝对优势（85%）70年代以前G+逐渐减少70-80年代G-占主要自80年代以来G+渐上升又超过G-发病机理PATHOGENESIS1.细菌性因素2.机体因素3.致病菌和机体的作用细菌性因素1.G+(以金葡萄为例)：能产生许多酶和毒素①血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。②脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。③透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。④溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。⑤表皮剥脱毒素:皮肤损害。⑥肠毒素:肠毒素F可致TSS。2.G—(以大肠杆菌为例):释放内毒素①发热②血管内皮损伤③激活补体、激肽、纤溶和凝血四大系统④诱生TNF-a和IL-1，导致休克机体因素1).中性粒细胞减少2).某些药物的应用(免疫抑制剂,广谱抗生素及细胞毒类).3).有创性检查和治疗(气管插管,气管切开,呼吸机,静脉导管,内镜检查及大手术)4).某些基础病(肝硬化,尿毒症,糖尿病及风湿性疾病)致病菌和机体的作用G+G-酶及毒素TNF-aIL-1发热单核巨噬系统增生肝脾肿大血管内皮损伤DIC休克多器管功能衰竭补体激肽凝血纤溶中毒感染中毒休克综合征皮疹迁徙病灶骨、关节累及内毒素病理改变PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死2.迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤5.单核巨噬细胞系统的增生临床表现CLINICALMANIFESTATIONS1.共同表现2.不同致病菌败血症特点共同临床表现1.毒血症症状.2.皮肤损害.3.关节症状.4.肝、脾肿大.5.迁徙病灶.6.原发病灶.1.毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温2.皮肤损害Skinlesions:1).出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床。2).荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.3.关节症状Jointinvolvement主要表现为关节炎，关节肿痛及关节腔积液。4.肝、脾肿大Hepatosplenomegaly一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显。5.迁徙病灶Metastasis:1).细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。2).以金葡菌及厌氧菌败血症常见Acuteendocarditis心内膜炎duetoS.aureusShowingvirtuallycompletedestructionofmitralvalve二尖瓣.6.原发病灶Primaryinfection1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。不同致病菌败血症特点：1.Grampositive(G+)2.Gramnegative(G-)3.厌O2菌4.真菌G+G-危险因素静脉插管,导管,创伤,严重基础病和有创检查烧伤和静脉药瘾者原发病灶皮肤,中耳炎,骨关节胃肠道、泌尿生殖道及胆道年龄20-50岁新生儿,年老体弱者发热急起高热，稽留或寒战多见，间歇热弛张热型甚至体温不升皮损常见少见迁徙病灶常见少见休克少见，晚期事件多见，早期事件血常规WBCNWBC/-NLLT阴性阳性3.厌O2菌Anaerobe1).多为复数菌感染；2).10~40%患者出现高胆红素血症；3).可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。4.真菌Fungus1).近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损(immunocompromised)；3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊。PanelAshowsthecutsurfaceofalung.PanelBAspergillusmyceliawereobservedonmicroscopicalexaminationoftheabscessandwereisolatedbybloodcultureaswell.FatalAspergillosisinaSARSPatientTreatedwithCorticosteroidsNEnglJMed349:507-508,Jul31,2003.播散性白色念珠菌病.CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病.实验室检查LaboratoryFindings1.血常规2.病原学检查3.其他检查1.血常规：1).白细胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒。2).噬酸性粒细胞减少或消失。3).WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症，但N仍增高。2.病原学检查1).培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水和皮疹吸取物。2).培养方法:普通培养,厌O2,高渗及真菌培养。3).血培养要点：①使用抗生素以前；②在寒战、高热时抽血；③多次抽血，婴幼儿＞5ml/次成人＞10ml/次；④药敏试验。Bottleswithculturemediaforpathogenisolation.Ifthemediabecometurbid浑浊within3~7daysafterinoculation接种,thenthecultureresultispositive.3.其他检查1).LimulusLysateTest(LLT):可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；2).出现脏器损害时，行相关检查；3).有化脓性关节炎时行X-Ray检查；4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。诊断DIAGNOSIS1.败血症?:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，中毒症状重而无局限于某一系统的急性感染时。2.高度怀疑败血症：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。3.临床诊断:在原有基础（1或2）上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。4.确诊：有赖于血和/或骨髓培养阳性。1.成人Still’s病2.伤寒3.粟粒性肺结核4.恶性组织细胞病5.风湿热鉴别诊断DifferentialDiagnosis:预后PROGNOSIS1、总的病死率(mortalityrate)：30~40%2、随病原种类及基础疾病不同而异治疗TREATMENT1.抗菌治疗(mostimportant)2.治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗4.其他抗菌治疗Antimicrobialtherapy1.原则2.具体选用方案1.原则:1).尽快(assoonaspossible)2).联合(combination)3).静脉(intravenous)4).长程(longduration)具体选用方案1.病原未明：选用能覆盖G+和G‐细菌抗生素2.金葡萄：a．PNC敏感（少见）：选用PNCb．PNC耐药（常见）：选用苯唑PNCc．MRSA、MRSE：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺3.链球菌：青霉素G仍为首选。4.肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。备选方案:a．PNC或Amp+氨基糖苷类b．万古霉素+氨基糖苷类c．亚胺培南西司他丁或替考拉宁或利奈唑胺5.G-细菌：耐药常见，有时需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。6.厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。7.真菌：两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等。2.治疗局部感染病灶及原发灶1).化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。3.对症和支持治疗1).对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。4.其他1).肾上腺糖皮质激素:仍有争议。2).抗内毒素制剂TNF-α单克隆抗体粒细胞输注粒C集落刺激因子有待进一步评价预防PREVENTION1.减少有创检查及治疗；2.定期置换静脉导管；3.避免滥用抗生素；4.严格执行院内感染控制措施。