第二十七章抗心绞痛药物

Ａ强心苷Ｂβ－受体阻断剂Ｃ利尿剂ＤＡＣＥＩＥ螺内酯１.舒张性心衰效果＞强心苷２.扩张型心肌病ＣＨＦ３.ＣＨＦ伴有房颤或房扑４.ＣＨＦ伴有水肿或明显淤血者５.防止或逆转心血管重构６.不能单独用于ＣＨＦ１.ＡＣＥＩ抗心衰的机制２.β－受体阻断剂的应用注意事项３.利尿剂用于心衰的机制４.强心苷的药理作用机制应用不良反应抗心绞痛药Antianginaldrugs第二十七章掌握：硝酸甘油熟悉：β-R阻断药、钙拮抗药了解：影响冠脉供血因素本章要求由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征．临床表现：胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散心绞痛1.劳累性2.自发性3.混合性心绞痛分型心肌组织供氧需氧的平衡失调心绞痛发生的病理生理基础心肌耗氧心肌供氧A-V氧差冠脉血流量心室壁张力心肌收缩力心率心绞痛正常治疗原则：扩张冠状动脉、改善冠脉供血、降低心肌耗氧心绞痛发生的重要病理生理机制硝酸酯类药β－R拮抗药钙通道阻滞药分类抗心绞痛药第二节硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯戊四硝酯硝酸甘油（nitroglycerin）【体内过程】口服首过消除明显F8%舌下F80%经皮2％软膏贴膜剂肝代谢、肾排泄【药理作用】硝酸甘油松弛平滑肌，尤以血管最明显1.降低心肌耗氧量2.扩张冠状动脉↑缺血区血液灌注3.降低左室充盈压，增加心内膜供血4.保护缺血的心肌细胞减轻损伤心肌局部缺血时主动脉BA输送血管阻力血管缺血区非缺血区给硝酸甘油后BA侧枝血管非缺血区缺血区--------硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依赖的PK鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物硝酸甘油舒张血管的作用机制(Fe2+)血管平滑肌舒张1.各型心绞痛舌下含预防,中止发作2.急性心肌梗死：静脉血压不宜过低3.治疗CHF4.急性呼吸衰竭和肺A高压者[临床应用]硝酸甘油1.血管舒张作用：2.大剂量：体位性低血压3.剂量过大：反射性交感兴奋4.耐受性：避免大剂量，无间歇给药补充－SH供体不良反应及注意事项硝酸甘油(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数min用药效果最好(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕(5)出现诱因应预防给药应用注意的问题口诀舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。硝酸甘油硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate,消心痛）作用弱、起效慢15～30min、维持时间长２～４h、个体差异大口服预防和心梗后心衰的长期治疗非选择性β受体阻断药普萘洛尔、吲哚洛尔选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔第三节β肾上腺素受体阻断药1.降低心肌耗氧量：心力↓HR↓心肌缩短速度↓缺点：心力心室容积（前负荷），射血时间，心肌耗氧抗心绞痛作用1)降低心肌耗氧2.改善缺血区的供血2)HR舒张期延长血内膜3)增加侧支循环4)促进氧解离5)改善代谢稳定型心绞痛：兼患高血压或心律失常者更适用不宜用于变异型心绞痛心梗患者也有效注意：慎用从小量开始逐渐减量[临床应用]普萘洛尔＋硝酸异山梨酯取长补短，药效协同，副作用减少β受体阻断药与硝酸酯类合用1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足心率心室壁张力冠脉阻力Nitroglycerin↑↓↓Propranolol↓↑↑3.降低血压作用相加，应予注意！抗心绞痛作用1.降低耗氧:抑制心肌；扩张血管2.舒张冠脉：尤痉挛状态↑侧支循环3.保护缺血心肌C：↓Ca2+超负荷4.抑制血小板聚集第四节钙通道阻滞药1.变异型心绞痛：最佳硝苯地平2.更适合伴支气管哮喘者3.适合伴外周血管痉挛4.少诱发心衰临床应用与β受体阻断药相比具有以下优点：钙拮抗药硝苯地平(心痛定)变异型首选，稳定型有效维拉帕米(异搏定)＋β受体阻断药合用协同慎用地尔硫卓各型均可第五节其他类卡维地洛(carvedilol)阻断β1β2α抗氧化治心绞痛,CHF,高血压尼可地尔(nicorandil)新型扩血管--变异型,不易耐受冠心病的治疗：1.药物治疗主要用于稳定性心绞痛的治疗。2.介入治疗主要用于不稳定性心绞痛的治疗。方法包括经皮冠状动脉内球囊扩张术（PTCA）+支架术，此外还有旋磨、旋切术。3.外科治疗：冠状动脉搭桥术或旁路术。4.其它：激光打孔。冠状动脉搭桥手术可以改善缺血心肌的血液供应，适用于严重的冠心病患者小结思考题：1.为什么常用硝酸酯类β受体阻断药合用治疗心绞痛？2.硝酸甘油药理作用及其临床应用？