第十四章 第五节 肠梗阻2014

福建卫生职业技术学院护理系外护教研室第五节肠梗阻病人的护理识记能正确描述肠梗阻的病因和分类能简单阐述肠梗阻的病理生理变化理解能叙述肠梗阻的临床表现和处理原则能比较机械性和绞窄性肠梗阻的临床表现能叙述腹腔引流的目的、适应症和护理要点应用能针对肠梗阻病人制定护理目标和护理措施学习目标定义肠梗阻：指肠内容物不能正常运行或通过障碍。是常见的急腹症之一，仅次于急性阑尾炎、胆道疾病，占第三位。好发于小肠（占90%）。分类按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性分类按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性机械性肠梗阻各种原因引起肠腔狭窄，使肠内容物通过发生障碍。原因：（1）肠腔堵塞（肠内因素）：粪石、蛔虫（2）肠管受压（肠外因素）：嵌顿疝、肠扭转、粘连性肠梗阻（3）肠壁病变（肠壁因素）：肠癌肠蛔虫粪石（1）肠腔堵塞（肠内因素）1.机械性肠梗阻嵌顿疝肠扭转肠粘连（2）肠管受压（肠外因素）1.机械性肠梗阻（3）肠壁病变肿瘤肠套叠1.机械性肠梗阻分类按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，致使肠内容物无法正常通过。无器质性肠腔狭窄。分类：麻痹性肠梗阻：急性弥漫性腹膜炎痉挛性肠梗阻：慢性铅中毒动力性肠梗阻非手术治疗由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠蠕动功能减低或丧失。血运性肠梗阻为绞窄性肠梗阻分类按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性血运性肠梗阻、肠套叠、绞窄性疝、肠扭转绞窄性肠梗阻分类按发生的基本原因机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻：无血运障碍绞窄性肠梗阻：伴肠管血运障碍按梗阻的部位高位肠梗阻：空肠上端低位肠梗阻：回、结肠按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按病程的快慢急性慢性病理生理（肠管局部）1.肠蠕动增强——绞痛，呕吐，肠鸣音亢进2.肠管扩张，肠腔积气积液——腹胀3.肠壁血运障碍，肠坏死穿孔——腹膜炎静脉回流受阻，肠壁呈暗红色动脉血流受阻，肠壁呈暗黑色1、水、电解质和酸碱平衡失：不能进食、呕吐；体液无法回吸收；低氯、低钾2、感染和中毒：肠内细菌和毒素渗入腹腔3、呼吸与循环功能障碍：失液、感染均可造成休克；腹胀引起膈肌上升，影响肺通气与换气病理生理（全身性）临床表现——症状痛、吐、胀、闭★单纯性机械性肠梗阻：反复发作的、节律性的、阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声绞窄性肠梗阻：腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻：持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失临床表现——痛高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现迟、少，呈返流性呕吐物常为糞汁样物绞窄性肠梗阻呕吐物为咖啡样或血性麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现——吐高位肠梗阻：腹胀不明显低位肠梗阻：腹胀明显，遍及全腹绞窄性肠梗阻：不均匀腹胀麻痹性肠梗阻：腹胀均匀临床表现——胀•肠扭转：腹胀多不对称完全性肠梗阻停止排便排气不完全性肠梗阻有少量排便、排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便临床表现——闭临床表现——体征腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：痛性包块，腹膜刺激征（绞窄性）叩：移动性浊音（绞窄性）听：肠鸣音亢进（机械性）减弱或消失（麻痹性或绞窄性）全身脱水、中毒、休克（晚期或绞窄性）腹壁肠型1、粘连性肠梗阻定义：肠与肠或其他组织粘连→肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管→肠梗阻。（最常见的机械性肠梗阻）病因：先天性：较少见后天性：与炎性渗出、腹部手术和术后长期卧床有关粘连性肠梗阻多为单纯性肠梗阻，很少发展为绞窄性肠梗阻2、肠扭转定义：一段肠管沿系膜长轴旋转→闭袢性肠梗阻（绞窄）。常发生在小肠，其次为乙状结肠。病因：肠内容物骤增、突然改变体位、肠管动力异常临床表现：急性机械性肠梗阻表现小肠扭转多见于青壮年，运动导致乙状结肠扭转多见于老年男性，便秘导致（钡灌鸟嘴）治疗：手术治疗乙状结肠扭转——鸟嘴征3、肠套叠定义：指一段肠管及其系膜套入相连的肠腔内而引起的肠梗阻。2岁以内的小儿常见。表现：腹痛、腊肠样肿块、果酱样便；检查：钡灌杯口状阴影治疗：超过48小时或出现肠坏死应及时手术，未超过时间可先采取空气灌肠复位。总结：•急性腹膜炎非：手术治疗6-8h以后无效要采取手术治疗；•嵌顿疝：3-4h以内，无腹膜刺激征者可试行手法复位；•肠套叠：48h内采取空气复位灌肠3、肠套叠年龄：2岁以内小儿多见部位：回套盲多见症状：3大症状钡灌：杯口状的阴影治疗：3-4h前，后4、蛔虫性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻农村儿童，有蛔虫病史、发热或驱虫不当症状：痛、吐（虫），胀（不明显），闭（仍可排气排便）体征：触及条索状包块，无压痛，肠鸣音亢进治疗：非手术治疗辅助检查实验室检查：红细胞计数↑、血细胞比容↑、白细胞计数↑直肠指检：肿块、血迹★X线检查：梗阻后4～6h后可见①胀大的肠袢②阶梯状气液平面除上面2点外，各种肠梗阻还有以下特点：要记忆•空肠梗阻：鱼刺骨状•绞窄性肠梗阻：孤立突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置•乙状结肠扭转：鸟嘴征•肠套叠：弹簧征、杯口征阶梯状的气液平面空肠梗阻“鱼肋骨刺征”肠套叠钡灌：弹簧征小肠扭转呈花瓣状孤立胀大的肠襻——绞窄1、非手术疗法适应症适用于单纯性机械性肠梗阻早期，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块阻塞引起的肠梗阻，肠套叠早期。2、手术疗法适应症适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。处理原则处理原则非手术治疗•禁食•胃肠减压•纠正水、电及酸碱平衡失调•防治感染和中毒手术治疗非手术治疗（纠正生理紊乱）解除梗阻：粘连松解、扭转复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等护理诊断体液不足与肠梗阻致体液丧失有关疼痛与肠内容物不能正常通过肠道有关不舒适与肠梗阻致呕吐、腹胀有关知识缺乏潜在并发症肠坏死、休克、腹腔感染护理措施－非手术或术前护理一般护理：•体位：半卧位，以防呕吐时误吸•禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物•胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状病情观察：密切观察有无肠绞窄的发生输液护理呕吐护理用药护理术前准备：酌情备血出现下列哪些情况应考虑绞窄性肠梗阻？①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。（痛）②呕吐出现早、剧烈而频繁，肠鸣音可不亢进，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。（吐＋闭）③腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛性包块（胀大的肠袢）。（胀）④有明显腹膜刺激征。（腹部体征）⑤体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。（全身征象）⑥腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，不因体位、时间而改变位置。（X线）⑦经积极非手术治疗症状体征无明显改善。（治疗）护理措施－非手术或术前护理一般护理：•体位：半卧位，以防呕吐时误吸•禁食，梗阻缓解后流质饮食，忌食产气食物•胃肠减压期间观察引流液的量、颜色和性状病情观察：密切观察有无肠绞窄的发生输液护理呕吐护理用药护理术前准备：酌情备血护理措施－术后护理一般护理：体位：血压平稳后半卧位饮食：禁食肛门排气流质无不适半流质普食活动：早期活动，防肠粘连病情观察：加强对生命体征和腹部体征的观察。引流管的护理：胃肠减压冲管并发症的观察及护理健康教育注意饮食卫生，饮食规律。清淡、易消化饮食，保持大便通畅。避免腹部受凉和饭后剧烈运动。老年便秘者服用缓泻剂。出院后若有不适，及时就诊。课堂练习绞窄性肠梗阻引起的休克属于A.心源性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.神经性休克E.过敏性休克课堂练习绞窄性肠梗阻疼痛的性质是A.锐痛B.钝痛C.胀痛D.持续性腹痛，阵发性加剧E.阵发性绞痛课堂练习腹膜炎引起的肠梗阻属于A.机械性绞窄性肠梗阻B.机械性单纯性肠梗阻C.麻痹性肠梗阻D.血运性肠梗阻E.痉挛性肠梗阻课堂练习单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是A.梗阻的病因B.梗阻的时间C.梗阻的严重程度D.肠管壁有无血运障碍E.有无并发症课堂练习观察肠梗阻患者，如发现腹部出现固定性压痛及腹膜刺激征时，提示肠梗阻的性质为A.痉挛性B.麻痹性C.粘连性D.绞窄性E.单纯性男，30岁，劳动后腹中部持续性绞痛，阵发性加剧6小时入院，起病后曾呕吐多次咖啡样液体，肛门未排气排便。体查：血压11/8kPa（80/60mmHg），脉搏105次/分，体温38℃，胆部稍胀，无明显肠型，左中腹部较对侧隆起，局部压痛、反跳痛，肌紧张，肠鸣音少，无腹水征。为明确诊断，下列哪项检查最重要？A．尿淀粉酶测定B．腹部X线摄片C．腹部B超D．诊断性腹腔穿刺E．消化道钡餐（B）男，80岁，既往体健，在做晨练后突发左下腹痛1天，且肛门停止排便排气，不伴呕吐。体查：明显腹胀，以左下腹为甚，未扪及肿块，肠鸣音较亢进，直肠指检阴性。首先考虑的诊断是：A．乙状结肠扭转B．肠套叠C．小肠扭转D．结肠肿瘤E．肠系膜血管栓塞（A）一急性机械性肠梗阻病人，高度均匀腹胀，测血压12/8kPa（90/60mmHg），体温36℃，血常规：Hb70g/L，WBC24×109/L,N0.76。最重要的治疗为：A．胃肠减压B．输液、抗休克C．纠正水、电解质失衡D．抗感染E．及时手术（B）小儿肠套叠，可采用空气灌肠复位，但其时间限制在起病后不超过：A．8小时B．12小时C．24小时D．36小时E．48小时（E）男，75岁，经常便秘，下腹痛伴肛门停止排便排气2天入院，无呕吐。体查：明显腹胀，左下腹尤甚，未扪及腹内肿块，肠鸣音亢进，直肠指检阴性。盐水灌肠只能进入200ml。首先考虑的诊断是：A．肠套叠B．结肠肿瘤性梗阻C．小肠急性扭转D．乙状结肠扭转E．肠系膜血管栓塞（D）女，28岁，持续性脐周痛，阵发性加剧，伴肛门停止排便排气5天，病后呕吐食物。体查：一般情况良好，体温37.5℃，脉搏60次/分，血压16/11kPa（120/84mmHg），腹部轻度膨隆，无明显压痛，未扪及肿块，肠鸣音亢进，偶闻气过水声。3年前有过剖腹取胎史。首先考虑的诊断是：A．小肠扭转B．肠套叠C．乙状结肠扭转D．粘连性肠梗阻E．蛔虫性肠梗阻（D）8个月男婴，阵发性哭啼，烦躁不安，一进乳即吐已48小时，解鲜红色便30ml后未再解大便。体查：体温39℃，脉搏130次/分，右中上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，可扪及4×2cm大小肿物。其治疗方案应是：A．空气灌肠复位B．胃肠减压，胃管注入植物油60mlC．胃肠减压，氧气驱虫D．盐水灌肠，注射解痉药物E．剖腹探查（E）福建卫生职业技术学院外妇教研室