第二十五章利尿药

第二十五章利尿药和脱水药2目的要求：•1.掌握强效、中效、低效利尿药的作用部位及机理，不良反应，临床应用。•2.熟悉脱水药共同特点及甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖的特点、应用。3利尿药利尿药（Diuretics）作用于肾脏，增加电解质和水的排出临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。4常用利尿药按效能分为三类：1．高效能利尿药（highefficacydiuretics）利尿作用强大如呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。2．中效能利尿药（moderateefficacydiureties）利尿效能中等如噻嗪类、氯噻酮等。3．低效能利尿药（loweffcacydiuretics）利尿作用弱如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等以及作用于近曲小管的碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。5皮质髓质碳酸酐酶抑制药89分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部Na＋K＋CI－高效类(呋喃苯++++++++～23％髓袢升支胺酸)粗段髓质利尿酸+++++++～23％和皮质部中效类噻嗪类+++++～8％远曲小管（氢氯噻嗪)近端低效类螺内酯+-+～2％远曲小管氨苯喋啶+-+～2％和集合管10常用利尿药•(一)高效利尿药有呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸）、依他尼酸(利尿酸)和布美他尼•【作用】•抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部对CI－的主动再吸收和Na＋的被动再吸收,肾脏稀释功能降低；•再吸收到髓质间液的NaCI减少,髓质高渗状态降低,尿的浓缩功能受抑制,•正常状态下，持续给予大剂量呋塞米可使成人24h内排尿50～60L。11•袢利尿药可以使尿中Na+、K+、CI-、Mg2+、Ca2+排出增多•大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使HCO3-排出增加。12•袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。•对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。•呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。•其作用机制尚未完全阐明，可能与该类药促进前列腺素合成有关。13[体内过程]吸收：口服吸收迅速，F为60%。•iv后2~5min起效，30min达高峰，维持2~3hr排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，1/3从胆汁排出。14【应用】•1.心、肝、肾性各类水肿，多用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。•2.急性肺水肿和脑水肿：常用呋塞米，呋塞米通过利尿和扩张血管,减少血容量和细胞外液进而减少回心血量。153.预防急性肾功能衰竭：通过利尿促进有害物质的排泄减轻肾小管萎缩坏死。4.药物中毒可强迫利尿加速毒物排泄。16【不良反应】1．水和电解质紊乱:血容量降低，低血钾、低血钠、低血镁低血氯性碱中毒。2、高尿酸血症和高氮质血症。3．胃肠道反应4．耳毒性:表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基苷类抗生素合用。17布美他尼，bumetanide又称丁苯氧酸比速尿作用强40~50倍。各种顽固性水肿和肺水肿。不良反应少18(二)中效利尿药(噻嗪类)效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪。19【作用】1、利尿作用抑制远曲小管近端CL－、Na＋的重吸收。促进交换。排Na+、Cl-、K+、HCO3-增多与袢利尿药相反，本类药物促进远曲小管Ca2+重吸收而减少尿Ca2+含量，减少Ca2+在管腔中的沉积。2．降压作用20•3、抗尿崩症作用•机制：•-排Na+↑，血浆渗透压↓，口渴感↓，饮水↓，尿量↓。•-抑制磷酸二酯酶，↑远曲小管和集合管内的cAMP，水重吸收↑，尿量↓。4、抗慢性心功能不全21【应用】1．治疗各种原因所致的水肿为轻、中度心脏性水肿首选2．防治高血压作为基础降压药与其它药物合用,减少不良反应，提高疗效。3．肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症4.慢性心功能不全5.高尿钙伴有肾结石22【不良反应】1．电解质紊乱如低血钾、低血镁、低氯碱血症。2．潴留现象如高尿酸血症、高钙血症。3、代谢性变化与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。4、过敏反应23(三)低效利尿药醛固酮拮抗剂：安体舒通（螺内酯）K+－Na+交换抑制剂：氨苯喋啶阿米洛利上述两种为保钾利尿药，利尿作用弱、慢、持久，突出的副作用是高钾血症。碳酸酐酶抑制药:如乙酰唑胺等24螺内酯（安体舒通）（Spironolactonam,Antisterone）【作用】为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。25•【应用】1、常与噻嗪类合用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿。2、充血性心力衰竭近年来认识到醛固酮在心衰发生发展中起重要作用，因而螺内酯用于心衰的治疗已经不仅仅限于通过排Na+、利尿消除水肿，而是通过多方面的作用改善病人的状况。26•氨苯喋啶和阿米洛利【作用】直接抑制远曲小管及集合管的K+－Na+交换，产生排钠利尿作用。作用比安体舒通强,且不受血中醛固酮的影响。【应用】常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿。27乙酰唑胺（acetazolamide）【作用与作用机制】•乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。•乙酰唑胺还抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。并改变液体的生成量和pH值。28【临床应用】由于新利尿药的不断涌现，加之其利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。1．治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。2．急性高山病乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值，减轻症状，改善机体功能。在开始攀登前24h口服乙酰唑胺可起到预防作用。293．碱化尿液通过采用乙酰唑胺碱化尿液可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的排泄。4．纠正代谢性碱中毒5．其他乙酰唑胺可用于癫痫病的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹，也可用于严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄。30第二节脱水药（渗透性利尿药）甘露醇(Mannilol)山梨醇葡萄糖(50%)【作用】1.脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液。2.利尿:脱水药分子使肾小管腔内渗透压升高,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收，从而增加尿量的排出。【应用】1.脑水肿、青光眼。2.预防急性肾功能衰竭：通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血。31