62下肢深静脉血栓形成及风险评估

下肢深静脉血栓形成及风险评估血管甲状腺小儿外科Contents1234DVT疾病DVT治疗和护理DVT风险评估(Autar风险评估表)DVT预防定义下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosisofthelowerextremity,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。概述下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种，它是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合症。主要由于血栓形成、肿瘤压迫、静脉腔内肿瘤生长、炎症、瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管，导致静脉回流障碍，从而引起肢体或脏器淤血肿胀、疼痛、浅静脉曲张等临床表现。尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deepvenousthrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）而肺栓塞是DVT最严重的并发症，大多数患者可在短短内死亡全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为50%）。其中肢体远端发病率相对近端要高病因病理静脉血流滞缓（是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因，常见于肢体制动或长期卧床的病人）静脉壁损伤血液高凝状态任何一个单一因素往往都不足以致病，常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成。血流缓慢长期卧床，缺乏运动、手术、麻醉等血液高凝状态妊娠、产后、肿瘤及血液疾病等，致血液抗凝血因子活性降低血管壁损伤机械性损伤（如盆腔、下肢、骨关节手术）；化学性损伤；感染性损伤导致DVT的三个危险因素下肢深静脉血栓的类型下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深静脉任何部位。①周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形成，是手术后深静脉血栓形成的好发部位②中央型：髂-股静脉血栓形成，左侧肢体多见③混合型：无论髂-股静脉血栓形成逆行扩散，还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展，只要累及整个下肢深静脉系统，均为混合型，是临床最常见类型。下肢深静脉血栓的类型股青肿股青肿为急性深静脉血栓形成最严重的类型。起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽。股白肿股白肿：也是由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。临床表现疼痛：最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故。肿胀：是最主要的或是唯一的体征，多数为单侧下肢肿胀。浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。深静脉血栓(DVT)静脉血栓分期•急性期：指发病后7天以内•亚急性期：指发病第8天～30天（1个月）•慢性期：发病30天以后其中早期，包括急性期和亚急性期辅助检查彩色多普勒超声检查：是目前临床诊断DVT的首选检查，测定静脉最大流出率，可判断主干静脉是否有阻塞。但对小血栓形成的诊断敏感性不高。静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。可清楚地显示静脉堵塞的部位、性质、程度、范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态，但可致局部疼痛、过敏反应及静脉炎加重，甚或栓子脱落，发生肺栓塞。血浆D-二聚体测定D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，诊断的敏感性很高，但特异性不强，因手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可增加。•故其意义是小于500ug/L者提示无急性肺栓塞存在，有排除诊断的价值。深静脉血栓的治疗1、非手术治疗：（1）一般处理：卧床休息，抬高患肢，衣着宽松，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀，症状缓解后可下床活动。联合用弹力袜或用弹力绷带，促进静脉回流。必要时应用抗生素预防和控制感染。（2）溶栓疗法：适用于病情不超过72小时者。常用的药有尿激酶。主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶。后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的。维持7~10天。溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：活动性胃肠道出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后。相对禁忌证：主要的有10天内外科大手术和分娩，怀孕，近期胃肠道出血，肝肾功能衰竭，严重创伤及高血压患者。（3）抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生，促进血栓消融。一般以肝素开始，然后使用香豆素衍化物，如华法林。至病人恢复正常生活约2个月。（4）祛聚疗法：包括右旋糖酐、阿司匹林和丹参等，能扩充血容量，稀释血液，降低粘稠度，又能防止血小板凝聚。常作为辅助疗法。2、手术治疗：适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病3天内取栓最好。特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象且病情较长者，如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体。术后辅以抗凝，去聚疗法，防止再发。股青肿的治疗治疗前治疗中治疗后手术＋溶栓3、介入治疗：包括腔静脉滤器植入、经静脉顺流或逆流溶栓、经动脉留管顺流溶栓、血栓消融术、球囊扩张和支架植入等。常用介入技术下腔静脉滤器植入术：深静脉血栓形成（DVT）所引发的肺栓塞（PE）严重威胁患者的生命。临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主，但即使接受足量正规的抗凝治疗，也有约1/3的DVT患者可发生PE。同时，一部分DVT患者由于手术、创伤、妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防PE呢？下腔静脉滤器就很好的解决了这个问题静脉滤器的发展史1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元，此后，随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化，滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多。据统计，1979年美国仅有2,000枚滤器被植入，而在1999年则增至49,000枚；在世界范围内，2003年约有100,000枚滤器植入，且以每年16%的速度递增。腔静腔静脉过滤器多达10余种，分永久性和临时性滤器，可以根据患者具体情况选择。永久性腔静脉滤器是最早问世用，滤器主体为锥形结构，附有倒钩可以固定在腔静脉壁上，防止滤器移位。临时滤器在设计上与永久性滤器不同，滤器上没有倒钩，不能固定在腔静脉壁上，而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓头颅、骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或PE需要手术，术前需要停止抗凝药物；大手术后病人可能发生DVT和PE的；大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗;年轻患者；对于此类病人可以置入临时静脉滤器。临时性腔静脉滤器的使用指征Simon双伞下腔静脉滤器•永久性滤器•独一无二的镍钛合金材料-良好的柔韧性及跟踪能力，易通过迂曲管腔-可压缩到很小的直径，通过很细的输送导管•SNF无磁性，不影响MRI检查方法：1造影2.选择入路3.确定双肾静脉开口的位置4.选择滤器5.置入操作6.下腔静脉造影复查方法：1造影2.选择入路3.确定双肾静脉开口的位置4.选择滤器5.置入操作6.下腔静脉造影复查方法：1造影2.选择入路3.确定双肾静脉开口的位置4.选择滤器5.置入操作6.下腔静脉造影复查永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。滤器取出的指征当肺栓塞的风险变小，病人抗凝疗效果满意或度过了肺栓塞形成的危险期，可考虑取出临时性滤器，一般在10-15天后取出深静脉血栓护理术前护理1、心理护理，讲解疾病的相关知识，消除病人的恐惧与焦虑情绪。2、体位，急性期病人应绝对卧床休息10~14天。床上活动时避免动作幅度过大，患肢禁止按摩和热敷，以防血栓脱落。抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20~30CM，以促进血液回流，防止静脉淤血；并可降低下肢静脉压。从而减轻水肿与疼痛。3病情的观察（1)测量肢体周径：下肢肿胀是最主要的或者是惟一的症状，绝大多数为单侧下肢肿胀，肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定，每日定时定部位测量肢体周经，一般选择膝关节上下10cm处测量并记录。严密观察肢体有无股青肿和股白肿出现，一旦发生，应立即做好手术前准备。术后护理（1）执行麻醉术后护理常规。（2）体位：抬高患肢300，膝关节微曲，穿刺处予弹力绷带加压包扎，穿刺肢体制动4-6h，行足背伸屈运动，鼓励病人尽早活动，以免再次血栓形成。（3）病情观察：心电监护，观察患肢远端的皮肤、光泽、感觉和动脉搏强度以判断术后血管通畅程度。观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况。4药物护理①抗凝疗法②溶栓疗法③祛聚疗法在治疗期间要观察病人有无出血现象，如果出血是抗凝剂过量所致，应暂时停药或减药，必要时给予鱼精蛋白拮抗。每周监测凝血功能。5疼痛护理：急性期绝对卧床，抬高患肢，促进静脉血回流，遵医嘱使用利尿剂和激素，必要时使用止痛剂，以减轻疼痛。6饮食护理：进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流。（7）并发症的观察及护理1，出血：观察伤口渗血情况,必要时加压包扎。2，血栓再形成：继续抗凝，教会病人使用弹力绷带和弹力袜，一般使用三个月以上。加强功能锻炼，早期下床活动，教会病人用力行足背伸屈运动，每日数十次，每次3－5分钟。3，肺动脉栓塞：是下肢DVT最严重的并发症，发生率为30%,如病人出现胸痛，呼吸困难，血压下降等异常情况，可能有PE发生，应立即处理抢救，平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身，给予高浓度吸氧。深静脉血栓的评估DVT所造成的肺栓塞及后遗症，不仅影响病人生活质量、增加住院天数及治疗费用，甚至威胁病人生命安全。因此，正确认识DVT的危险因素，对住院病人进行风险预测，并采取积极有效的预防、护理措施具有重要意义为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生DVT的危险性，许多学者致力于DVT风险评估工具的研究，通过文献检索，发现目前有20多种有关DVT的风险评估表，目前被临床医生和护士广泛使用的Autar风险评估表安徽医科大学第一附属医院深静脉血栓形成风险评估表（Autar）科室床号姓名性别年龄住院号年龄BMI活动创伤风险特殊风险高危疾病外科手术总分护理措施执行者签名注：1时间要注明日期；2评估项目直接记录得分；3护理措施填写序号。年龄（岁）分值体重指数（BMI）体重(kg)/身高(m)2分值活动分值10-30岁0低体重18.50自由活动031-401平均体重18.5-22.91自行使用助行工具141-502超重23.0-24.92需要他人协助251-603肥胖25.0-29.93使用轮椅361-704过度肥胖≥304绝对卧床470以上5创伤风险(术前)分值特殊风险分值评估指引分值范围（分）危险等级头部受伤1口服避孕药:20-35岁35岁以上12≤10低风险胸部受伤1激素治疗210-14中风险脊柱受伤2怀孕/产褥期3≥15高风险骨盆受伤3血栓形成4下肢受伤4评估时机高危疾病分值外科手术(只选一个)分值溃疡性结肠炎红细胞增多症12小手术30min择期大手术12静脉曲张3急诊大手术3慢性心脏病3胸部手术3①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；②≥15分者根据活动内容的改变及时评估(至少每三天一次)；③14分者每周评估一次急性心肌梗死4腹部手术3预防深静脉血栓的措施恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科(腰部以下)手术41分级弹力袜2抗血栓袜3下肢静脉泵4抬高下肢20°5每2h翻身,主动屈身下肢6其它项目时间Autar量表此量表由７个危险因素和危险度分级模块组成，危险因素分别是年龄、体重指数、活动度、特殊危险因素、创伤、外科手术以及高风险疾病，每种危险因素下设条目并赋值。而年龄的增长、过度肥胖及活动量下降均会使血液粘稠度升高和血液动力学异常，从而大大增加血管疾病的发生。助行工具创伤风险特殊风险溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应,病程迁延,反复发作,患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤,肠系膜血管可出现多灶性的微梗死,发生血小板栓塞性疾病的