第二十四讲抗心绞痛药（续）

药理学第二十四讲抗心绞痛药（续）抗心绞痛药（二）β受体阻断药普萘洛尔(propranolol)美托洛尔(metoprolol)阿替洛尔（atenolol）拉贝洛尔（labetalol）抗心绞痛药【药理作用与机制】1．降低心肌的耗氧量2．改善心肌代谢3．增加缺血区血液供应4．促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧抗心绞痛药硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯类+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变或降低心脏容积↓↑不变或缩小抗心绞痛药【临床应用】①稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者，疗效肯定。减少心绞痛发作的次数和程度，提高运动耐量，改善生活质量。②不稳定型心绞痛：其发病机制是冠脉器质性狭窄和痉挛，应用β受体阻断药可减少心肌耗氧量，改善冠脉血流量，增加缺血心肌供血，在无禁忌证时效果较好。联合用药可提高疗效；③变异型心绞痛：因本类药物阻断β受体后，使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状，不宜应用。抗心绞痛药【不良反应与注意事项】1.心脏功能抑制心率减慢，窦房结功能不全者可致心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者可加重心脏抑制，低血压者可使其症状加重。心动过缓，低血压，严重心功能不全者禁用。2.诱发和加重哮喘特别是非选择性的β受体阻断药更为严重，哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。3.反跳现象使心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。故长期应用β受体阻断药，应逐渐减量停药。抗心绞痛药【药物相互作用】1.与维拉帕米合用，可加重对心脏的抑制作用及降压作用。2.与地高辛合用，可使心率明显减慢，而致心动过缓。3.吲哚美辛和水杨酸可减弱β受体阻断药的降压作用。4.西咪替丁使β受体阻断药在肝内代谢减少，半衰期延长。抗心绞痛药（三）钙通道阻滞药可用于治疗心绞痛的钙通道阻滞药主要有维拉帕米(verapamil)硝苯地平(nifedipine)地尔硫卓(diltiazem)普尼拉明(prenylamine)哌克昔林(perhexiline)抗心绞痛药钙拮抗药较之β受体阻断药的优点在于①可松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛有效。②可舒张冠脉，特别对痉挛的冠脉，有强大的舒张作用，能增加心肌供血。③抑制心肌作用弱，硝苯地平类药物由于舒张外周血管，降低射血阻抗及血压下降反射性加强心收缩力，可增强心脏泵血功能。④舒张外周血管，适用于外周血管痉挛性疾病。抗心绞痛药[作用机制]①阻滞钙内流，减少细胞内及线粒体钙超载，改善缺血对心肌的伤害。②舒张冠脉特别是痉挛部位的冠脉，降低阻力，增加缺血区域的灌注。③直接抑制心肌收缩力，减慢心率，降低外周阻力，降低射血阻抗，降低心肌耗氧。④促进内源性NO合成和释放，起到快速舒张血管效应。抗心绞痛药[临床应用]硝苯地平对稳定型和变异型心绞痛及心肌梗死疗效最好。对伴有高血压的患者也适用。维拉帕米减慢心率，对稳定型心绞痛有效。地尔硫卓作用强度介于上述两者之间。抗心绞痛药钙拮抗药与β受体阻断药合用，前者可抵消β受体阻断药的缩血管作用，后者可消除钙拮抗药的反射性心动过速。临床用于心绞痛伴高血压及运动时心率明显加快者。但因为维拉帕米和地尔硫卓都有抑制心肌的作用，对有心衰和明显房室传导阻滞的心绞痛患者禁用。抗心绞痛药其他抗心绞痛药吗多明的作用特点吗多明(molsidomine)与硝酸酯类的作用机制相似，能扩张容量血管而降低心脏前负荷，扩张阻力血管而降低心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量；吗多明也能扩张冠脉，促进侧支循环开放，增加缺血区的血液供应。可用于稳定型心绞痛、充盈压较高的急性心肌梗死的治疗。吗多明为3-吗啉代斯德酮亚胺（sin-I）的前体。吗多明在肝脏代谢转化成有药理活性的sin-I，后者能自发地提供NO，促进cGMP生成，引起血管扩张。抗心绞痛药地拉齐普的作用特点地拉齐普(dilazep)具有明显、持久的选择性扩张冠脉作用，可增加冠脉血流量。另外可促进冠脉的侧支循环，并具有抗血小板聚集作用。其作用机理为抑制腺苷分解酶，阻止腺苷的分解代谢，从而发挥腺苷的扩张冠脉作用，临床用于心绞痛的治疗，与强心苷合用可增强对慢性心功能不全等治疗效果。应用中偶见头晕，胃肠不适等。新近心肌梗死患者禁用。抗心绞痛药双嘧达莫(dipyridamole)的作用特点双嘧达莫是腺苷的增强剂。能抑制心肌细胞对腺苷的摄取，并减少磷酸二酯酶对cAMP的降解，二者的共同作用使冠脉扩张，且主要扩张冠脉的小阻力血管。心肌缺血时，处于缺血区的阻力血管由于缺氧已呈现代偿性的扩张状态，故此时应用本药只能扩张非缺血区的阻力血管，造成“窃血”现象，减少了缺血区的血液供应，不利于心绞痛的治疗。抗心绞痛药尼可地尔的作用特点尼可地尔(nicorandil)是一新型血管扩张药。通过增加细胞内cGMP的生成和钾通道激活作用，较强地扩张冠脉的输送血管，无“窃血”现象。临床适用于缓解冠脉痉挛引起的心绞痛，不易产生耐受性。较大剂量时能显著扩张外周动脉，可用于轻、中度高血压的治疗。调血脂药高脂蛋白血症与动脉粥样硬化关系血清总胆固醇(totalcholesterol，TC)低密度脂蛋白—胆固醇(LDL-c)增高与动脉粥样硬化和冠状动脉疾病存在因果关系。血清甘油三酯(trglyceride，TG)水平增高与早发冠状动脉疾病有独立相关性。降血脂治疗可以减少动脉粥样硬化斑块的脂质含量，缩小和稳定脂斑。动脉粥样硬化又可促进血栓生成和心、脑、外周血管梗塞。调血脂药人体血浆中脂蛋白：乳糜微粒(CM)乳糜微粒残体(CMremnant)极低密度脂蛋白(VLDL)中密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)脂蛋白a[LP(a)]调血脂药LDL在血中持续时间长，是人血浆中胆固醇的主要贮存部位。在某种情况下变成氧化的LDL(oxidizedLDL，OXLDL)，OXLDL是动脉粥样硬化巨噬细胞内胆固醇的主要来源，可有强烈的致动脉粥样硬化作用。氧化型脂蛋白a有促进巨噬细胞向泡沫细胞转化作用，能引起血栓形成和致动脉粥样硬化作用。高密度脂蛋白具有胆固醇逆转功能，在限制胆固醇在肝外组织贮积和动脉粥样硬化发生、发展上具有重要意义。调血脂药高血脂症分类：原发性高脂蛋白血症多与遗传因素有关，临床分为：I型CM型，较少见。Ⅱ型Ⅱa型只有LDL增高Ⅱb型LDL和VLDL均增高Ⅲ型较少见，为家族的异常β脂蛋白血症。Ⅳ型最常见，是VLDL增多V型少见，是CM增多与VLDL增多的混合型。调血脂药继发性高脂蛋白血症继发性高脂蛋白血症是因糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能低下或乙醇中毒等引起，多因增加VLDL分泌，降低VLDL和LDL分解而形成。调血脂药治疗原则1.饮食治疗2.调血脂药3-羟-3-甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂离子交换树脂类苯氧芳酸类烟酸类多烯不饱和脂肪酸类其他降血脂药调血脂药(一)3-羟-3-甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂美伐他汀（mevastatin）洛伐他汀(lovastatin)辛伐他汀(simvastatin)普伐他汀pravastatin氟伐他汀(fluvastatin)调血脂药洛伐他汀(lovastatin)洛伐他汀口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的开环羟基酸，可有效抑制HMG-CoA还原酶。[体内过程]口服吸收后的洛伐他汀有80％-85％可经肝首关消除。2～4小时达血药峰浓度。Tl/2为3小时，2～3天达稳态血药浓度。83％经胆汁排泄。服药期间不增加胆汁中胆固醇的饱和性，故不会促进胆石形成。调血脂药[药理作用]明显降低血浆TC和LDL-c水平。大剂量有轻中度降低血清TG水平和轻度增高HDL-c的作用，主要是降低总的低LDL颗粒数量，也轻度降低每个LDL颗粒胆固醇的平均含量，对HMG-CoA还原酶的抑制作用有剂量依赖性和可逆性，因其抑制作用发生在合成胆固醇的早期，故不会造成有毒性的固醇类物质聚积。调血脂药[作用机制]HMG-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶，抑制其活性则阻断肝的胆固醇的合成。洛伐他汀化学结构中的开环羟基酸与HMG-CoA的化学结构十分相似，因此对HMG-CoA还原酶起竞争性抑制作用，由于抑制了肝细胞合成胆固醇，肝细胞内胆固醇含量减少，为了满足肝细胞合成胆汁酸的需要，肝细胞通过自身调节，触发肝代偿性增加LDL受体合成机制，促使血浆中的LDL经过LDL受体途径代谢变成胆汁酸排出体外，从而降低了血清LDL水平。调血脂药[临床应用]洛伐他汀作为一线治疗药用于各种原发性和继发性高胆固醇血症。对杂合子家族性高胆固醇血症可与树脂合用；对纯合子家族性高胆固醇血症可使VLDL下降，但不降低LDL-c，Ⅱ型糖尿病患者应用洛伐他汀可有效降低过高的血清VLDL、LDL-c水平。调血脂药[不良反应]少数病人出现胃肠道不适、皮疹及头痛。2％病人可有转氨酶升高，停药后恢复正常，应长期监测肝功能。与烟酸、吉非贝齐或环孢霉素合用时，应注意肝毒性和肌肉病变(横纹肌溶解)，孕妇禁用，动物试验有引起白内障表现，应定期检眼。调血脂药(二)离子交换树脂类考来烯胺(colestyramine)的作用特点考来烯胺是苯乙烯型强碱性阴离子交换树脂，口服后不吸收，通过离子交换作用，胆汁酸牢固结合在树脂上，从粪便中排出体外，从而阻断了体内胆汁酸的肠肝循环。肠内胆汁酸含量减少，一方面影响外源性胆固醇的吸收，另一方面刺激肝细胞通过反馈机制代偿性上调合成更多的肝细胞膜上的LDL受体，加速了血浆中的LDL的分解代谢，使血浆TC、LDL-c水平降低。调血脂药(三)苯氧芳酸类氯贝丁酯(clofibrate)氯贝丁酯显著降低Ⅱb和Ⅳ型高脂血症患者VLDL和TG浓度。主要通过增加脂蛋白酯酶的活性，促进富含甘油三酯的脂蛋白的分解代谢。氯贝丁酯还抑制胆固醇的合成，增加LDL降解，降低胆固醇浓度。临床对家族性异常β脂蛋白血症(Ⅲ型)有特效。调血脂药(四)烟酸类烟酸(nicotinicacid)烟酸是水溶性维生素。通过直接抑制脂肪细胞脂解的作用降低血浆中游离脂肪酸(FFA)水平。从而影响肝合成TG和VLDL，同时还轻、中度升高HDL，发挥抗动脉粥样硬化及冠心病作用。除家族性高脂蛋白酯酶缺乏者外，临床作为一线药治疗各种类型的高脂血症，有效降低血清TC、TG、LDL-c和LP(a)水平，明显升高HDL-c水平。对有严重高甘油三酯并乳糜微粒血症(V型高脂蛋白血症)病人，烟酸是首选药。调血脂药(五)多烯不饱和脂肪酸类鱼油常用药物有海鱼油(多烯康胶囊)。系从海洋鱼类中提取的鱼油制剂，含有效成分二十碳五烯酸(EDA)、二十二碳六烯酸(DHA)70％以上，维生素E含量为1％。通过用不饱和脂肪酸代替食物中的饱和脂肪酸与胆固醇结合成酯，加速胆固醇的转运降解，因而减少胆固醇的含量。主要降低血清的TG和TC，升高HDL-c水平，同时还有抑制血小板聚集和预防血栓形成的作用。调血脂药(六)其他降血脂药普罗布考(probucol)普罗布考是亲脂性抗氧化剂，通过抑制胆固醇的早期合成，同时轻度抑制食物中胆固醇的吸收，并促进胆汁酸排泄，来降低血清TC、LDL-c和HDL-c，TG水平不变，另外普罗布考的抗氧化机制能有效预防LDL的氧化，防止巨噬细胞转化成泡沫细胞，从而抑制动脉粥样硬化形成。普罗布考用于杂合子、纯合子家族性高胆固醇血症和其他严重的有进行性动脉粥样硬化形成的病人。本讲结束