解构四逆汤

解构四逆汤代二庆1经方汤本求真、胡希恕和冯世纶老师都把四逆汤列为太阴病的主方。四逆汤是太阴病的主方2经方康治本三阴病篇方证甘草干姜汤，干姜附子汤，四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，白通汤，桃花汤，甘草汤，芍药甘草汤，芍药甘草附子汤，桂枝加芍药汤，桂枝加芍药大黄汤，（小）建中汤，真武汤，附子汤，桂枝加附子汤，吴茱萸汤，黄连阿胶汤，猪苓汤。3经方四逆汤是太阴病的主方《解构四逆汤》就是通过对四逆汤证的形成与衍生，来认识《伤寒论》中的方证和方证之间的内在联系。在追溯四逆汤证的形成过程中，企图从中窥见先人的思维轨辙，从而可以帮助我们加深理解方证药证的内涵，提高临床诊疗水平。4经方解构四逆汤（一）解构是一种从流溯源返璞归真的方法。5经方“见病知源”徐灵胎：“此从流溯源之法，病无通形矣！”6经方探求三十年而后悟其所以然“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故。于是不类经而类方。”——徐灵胎《伤寒类方》7徐灵胎（1693-1771年），1759年著书《伤寒类方》，提出“以方类证，方不分经”。经方四逆汤证中的药证干姜8反发汗反吐泻抗血管内水分的减少手足厥冷咽干烦躁吐逆下痢经方四逆汤证中的药证四逆类方与真武类方的鉴别9四逆类方与真武类方的鉴别就决定于“干姜”与“芍药”的有无。经方太阴病的方证群是“玄武神兽”位的常态方证群。10四逆汤证中的药证太阴病是三阴病的常态经方芍药甘草汤类方（康治本）11四逆汤证中的药证真武汤附子汤黄连阿胶汤（小）建中汤芍药甘草汤芍药甘草附子汤桂枝加芍药汤桂枝加芍药大黄汤经方干姜甘草汤的类方（康治本）12四逆汤证中的药证甘草干姜汤四逆汤茯苓四逆汤通脉四逆汤干姜附子汤白通汤桃花汤经方甘草人类“喜干厌苦”甘草是一味甘甜的良药，苦辣味的中药如果和它相伍，就可以大大减少其异味。如桂枝甘草汤，芍药甘草汤，甘草干姜汤，甘草麻黄汤，大黄甘草汤，桔梗汤（桔梗甘草汤）等等。甘草有储水（保津液）的作用古人发现服用大量的甘草会出现浮肿，于是知道甘草有储水的作用。甘草汤是《伤寒论》中唯一一个以一味药成方的方剂。13四逆汤证中的药证经方甘草汤康治本第57条：少阴病，咽痛者，甘草汤主之。——————————————————宋本第311条，少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。14四逆汤证中的药证经方甘草汤《汤本求真》：甘草汤仲景称“少阴病”云云，有深意存在。——————————————————尾台榕堂：甘草汤证病急迫及咽喉急痛者。15四逆汤证中的药证经方甘草的药证甘草能够治疗各种急性疼痛，心脏的剧烈跳动，神智的极度兴奋、紧张，肌肉的过度痉挛，癔病癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等等病症。16四逆汤证中的药证经方漢方の臨床1982（29卷）12期甘草参与组方，是经方医学的汤方形成过程的第一原则。17四逆汤证中的药证经方甘草和核心药物组成的药基证•桂枝甘草汤芍药甘草汤•甘草干姜汤甘草麻黄汤•栀子甘草基柴胡甘草基•大黄甘草汤黄芩甘草基•知母甘草汤石膏甘草基•桔梗甘草基茯苓甘草基18四逆汤证中的药证经方附子《伤寒论再发掘》附子在个体病理学上的药能：反发汗，反吐泻。强力保持人体却管内成分，促进肾脏排水，改善阴性病态。《重校药徵》：附子证恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢体关节沉重疼痛，手足厥冷。19四逆汤证中的药证经方甘草干姜汤与干姜附子汤甘草干姜汤与干姜附子汤既是小方，有事药基。20经方甘草干姜汤甘草干姜汤是组成四逆辈的核心方药，从甘草干姜汤出发，甘草干姜汤是通往四逆辈类方的第一块基石。21甘草干姜汤与干姜附子汤经方甘草四两干姜三两：《康治本》第11条22甘草干姜汤与干姜附子汤甘草干姜汤伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反服桂枝得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之。经方《宋本伤寒论》第29条23甘草干姜汤与干姜附子汤甘草干姜汤伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加温针者，四逆汤主之。经方尾台榕堂：甘草干姜证24甘草干姜汤与干姜附子汤甘草干姜汤厥而烦躁，多涎沫者。厥（干姜）而烦躁（甘草)，多涎沫（甘草干姜汤）者。经方干姜附子汤25甘草干姜汤与干姜附子汤《康治本》第18条：干姜附子汤发汗若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。亦《宋本》61条经方尾台榕堂：干姜附子证26甘草干姜汤与干姜附子汤干姜附子汤下利烦躁而厥者。下利（附子干姜）烦躁（干姜）而厥（干姜附子）者。干姜一两半，附子一枚生用，温服再服。宋本：去漬顿服经方四逆汤类方的形成过程远田裕正：改善四肢厥逆汤27四逆汤方甘草干姜汤+附子甘草干姜附子汤四逆汤经方四逆汤类方的形成过程尾台榕堂：四逆汤证28四逆汤方四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。四肢厥逆（干姜附子），身体疼痛（附子甘草），下利清谷（附子干姜），或小便清利（甘草干姜）者。经方四逆汤甘草二两干姜一两半附子一枚生用29四逆汤类方的形成过程经方四逆汤临床应用以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉像沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。30四逆汤类方的形成过程经方应用四逆汤临床经验大塚敬节：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”31四逆汤类方的形成过程经方通脉四逆汤甘草二两附子一枚干姜三两32四逆汤类方的形成过程宋本317条通脉四逆汤证少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。（康治本第60条）经方远田裕正：通脉四逆汤的形成33四逆汤类方的形成过程四逆汤+干姜=甘草干姜附子汤+干姜甘草附子干姜汤通脉四逆汤经方尾台榕堂：通脉四逆汤证四逆汤证而吐利厥冷甚者。四逆汤证（甘草干姜附子汤）而吐利厥冷甚（干姜）者。34四逆汤类方的形成过程经方通脉四逆汤临床应用运用于四逆汤证而吐利厥冷甚的状态。流感患者恶寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者。急性吐泻，恶寒甚手足厥冷者。35四逆汤类方的形成过程经方通脉四逆汤临床应用漢方家以战争为例说明“格阳”现象四逆汤证如司令部陷入敌军包围中，但残留的小兵还能死守之，此为阳虚寒盛；通脉四逆汤证如司令部已被敌军攻占，卫气溃不成军，而离散四方，各自逃窜。此为阳虚寒盛格阳。36四逆汤类方的形成过程经方茯苓四逆汤宋本69条茯苓四逆汤证发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主治。——————————————————康治本22条茯苓四逆汤证发汗若下之后烦躁者，茯苓四逆汤主之。37四逆汤类方的形成过程经方茯苓四逆汤方四逆加人参汤+茯苓=四逆汤+人参+茯苓=甘草干姜附子人参+茯苓茯苓甘草干姜附子人参汤茯苓四逆汤38四逆汤类方的形成过程经方宋本，成本“茯苓四逆汤”方后药物排序茯苓四逆汤茯苓人参甘草干姜附子39四逆汤类方的形成过程经方尾台榕堂：茯苓四逆汤证四逆加人参汤证而悸者四逆加人参汤证（四逆汤证儿心下痞硬）而悸（茯苓）者。40四逆汤类方的形成过程经方茯苓四逆汤证茯苓四逆汤是四逆加人参汤的“利止亡血”基础上再出现烦躁一症，就更为危重了，西医认为此方证属于以烦躁为突出症状的严重的休克。四逆加人参汤的利止亡血“，四字非常精到。当休克时血容量下降严重时，由于消化道微循环障碍，血流灌量极度下降，导致消化液分泌停止。41四逆汤类方的形成过程经方康治本58条白通汤证少阴病，下利，与白通汤。——————————————————宋本315条白通汤证少阴病，下利，脉微者，与白通汤。42白通汤方四逆汤类方的形成过程经方尾台榕堂：白通汤证在“下利，脉微者”之间，似为脱漏“腹痛”二字。并认为此方证与四逆汤证，其下利稍缓，并无完谷不化，汗大出，四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘草。43四逆汤类方的形成过程经方白通汤方葱白四茎干姜一两半附子一枚生用44四逆汤类方的形成过程白通汤的形成四逆汤—甘草+葱白葱白干姜附子白通汤经方尾台榕堂：白通汤证下利腹痛厥而头痛者。下利腹痛（附子葱白）厥（附子干姜）而头痛（葱白）者。45四逆汤类方的形成过程经方《芦氏讲义》：白通汤证用葱白者法取通阳。故白通汤证者，其人粘汗出，恶寒蜷卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛，或下早清谷，而间腹痛干呕，此则阳虚之中，而兼局部壅结之象。故不用甘草之缓急，而易葱白之辛通。46四逆汤类方的形成过程经方体会四逆辈放都有反发汗，反吐泻，抗血管内水分的急性减少的作用。四逆汤各种边防都是根据症状的变化进行药物加减的，充分体现了方证药证的个体化治疗的特征。47四逆汤的个体化治疗特征经方体会陈修园：“存津液”“长沙室，叹高坚，存津液，是真诠。”———————————————————水的调节——“存津液”汗法—御敌于国门之外下法—急下存阴和法—主动利尿，消化道输液；补法—固守、补充血管内水液，间接利尿48四逆辈类方能强力储水经方体会三阴病的补法——储水49三阴病——禁止强排水经方体会50《伤寒论文献通考》“可”与“不可”成于王叔和夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。——王叔和经方体会51刘观涛之问如果六经要精简成四经的话，请问你要去掉哪两条经？经方体会52答刘观涛之问太阴病阳明病少阳病三阴病青龙（太阳病）朱雀（阳明病）白虎（少阳病）玄武（三阴病）四神定位经方体会53以世界的眼光看经方“方证相对应”容易理解——寻找到经方医学的生长点经方体会54四逆辈类方四逆辈类方是治疗太阴病的主方四逆汤证也遍布六经同时四逆汤证也遍布六经，在三阴病重更是随处可见。谢谢观赏55