第7章风湿病用药

1第7章风湿病、痛风及骨科疾病7.1风湿病及其药物治疗.......................................................37.1.1常见的风湿病及其药物治疗...........................................37.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗...................................37.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗.....................................37.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗...................................47.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗.....................................47.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗.....................................57.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗...............................57.1.1.7干燥综合征及其药物治疗.......................................67.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗.....................................67.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗.....................................77.1.1.10风湿热及其药物治疗..........................................77.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗......................................87.1.2风湿病用药........................................................87.1.2.1非甾体抗炎药.................................................87.1.2.2糖皮质激素................................................177.1.2.3免疫抑制药.................................................197.1.2.4生物制剂....................................................277.1.2.5软骨保护剂..................................................317.2痛风及其用药............................................................327.3骨科疾病及其用药........................................................357.3.1运动系统慢性损伤及其用药..........................................357.3.1.1腰肌劳损及其药物治疗........................................367.3.1.2滑囊炎和肌腱炎及其药物治疗..................................367.3.1.3肩关节周围炎及其药物治疗....................................367.3.1.4髌骨软骨软化症及其药物治疗..................................367.3.1.5胫骨结节骨软骨病及其药物治疗................................3627.3.1.6周围神经卡压综合征及其药物治疗..............................377.3.2骨病及其用药......................................................377.3.2.1颈椎退行性疾病及其药物治疗..................................377.3.2.2腰椎退行性疾病及其药物治疗..................................377.3.2.3骨、关节疾病及其药物治疗....................................387.3.2.3.1非化脓性关节炎及其药物治疗............................387.3.2.3.2感染性骨、关节炎及其药物治疗..........................387.3.2.4骨质疏松及其药物治疗........................................387.3.3中枢性骨骼肌松弛剂及其他药物......................................39本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1关节痛2类风湿关节炎3强直性脊柱炎4银屑病关节炎5骨性关节炎6系统性红斑狼疮7皮肌炎和多肌炎8韦格纳肉芽肿9风湿热10痛风11运动系统慢性损伤12骨病37.1风湿病及其药物治疗风湿病(rheumaticdiseases)包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病，故又称肌骨骼系统病。这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或(和)相应的症状外，往往有累及其他多个系统的症状。其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。它们的发病机制各异，以致各病的症状组合重叠但又各不相同。治疗风湿性疾病时，因对其病因不明或不能去除病因，因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗；后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。7.1.1常见的风湿病及其药物治疗7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗关节痛(arthralgia)和关节炎(arthritis)时关节是最常累及的组织，受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。关节痛是许多自身免疫性风湿病(又名结缔组织病)共有症状，也是一个致人不安的症状，有必要探索其原发病而予以治疗，同时必需给予镇痛药对症治疗。在病因(如外伤)或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗类风湿关节炎(rheumatoidarthritisRA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。1、用药目的和原则：(1)尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。(2)常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药(DMARDs)有：甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羟氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。(3)DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。(4)非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。(5)这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期(1-3月)监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。2、治疗类风湿关节炎药物有：(1)免疫抑制剂亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的4病情发展，但无根治作用。它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。(2)非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID)用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。(3)糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。(4)TNF拮抗剂(tumornecrosisfactorantagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症反应为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑，光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。50%～70%的SLE出现狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)，临床表现为蛋白尿，尿红细胞增多，晚期肾功能不全，它对预后影响大。此外，还有神经精神狼疮(neuropsychiatriclupusNPSLE)或侵害呼吸系统、心脏、肠系膜等。一、治疗SLE用药目的和原则：(1)早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。(2)轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：非甾体类抗炎药(NSAID)和抗疟药。抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。据病情可加用糖皮质激素。必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。(3)重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。根据病情选用日≧1mg/Kg剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日≦10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。(4)难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗(抗CD20抗体)治疗。7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。该病主要累及青壮年，疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能受限。有明显的家族聚集倾向，与5HLA-B27强相关。确切病因不清楚。AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。与RA相比，在改善病情药物中，目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效，对中轴脊柱病变则效果不明显。目前显示，肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效，然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。用药目的和原则：(1)早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂；(2)传统DMARDs疗效不肯定，且长期服用有不良作用。故不推荐使用。柳氮磺吡啶可能对AS外周关节炎有一定疗效。(3)病情不能控制者，可应用生物制剂(TNF拮抗剂)治疗。(4)部分外周关节炎患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)，银屑病中有约10%-30%患者的关节可以受累。所受累的关节部位有远端指(趾)间关节、脊柱、骶髂关节等，其轻重不一；部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎，导致严重残疾。用药目的和原则：(1)NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。(2)DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹，阻止病情进展。