河南省新型农村合作医疗转诊证明

河南省新型农村合作医疗转诊证明（医疗机构联）编号：姓名性别身份证号合作医疗证号转诊原因：拟转医院：经治医师（限主治医师及以上职称）：年月日转出定点医院合管办意见：同意签章：年月日联系电话：县农合办意见：签章：年月日联系电话：河南省新型农村合作医疗转诊证明（经办机构联）姓名性别年龄电话身份证号合作医疗证号家庭住址转诊原因：拟转医院：转入医院经治医师（身份核对）：年月日转入定点医院合管办身份核对意见：签章：年月日县农合办意见：签章：年月日联系电话：患者身份证或照片复印件粘贴处（加盖经办机构骑缝章）注：转诊证明一式两联，分别由转入医疗机构及统筹地区经办机构存档。