中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识解读

中南大学湘雅二医院TheSecondXiangyaHospital,CSU中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识解读易著文中南大学湘雅二医院儿童医学中心儿童肾脏专科中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity儿童夜遗尿（遗尿症）若得不到积极和及时治疗易对患儿身心健康及家庭生活造成严重危害。“中国儿童遗尿疾病管理协作组”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分别在上海和北京召开了两次“儿童遗尿疾病管理专家研讨会”。小儿肾内科、泌尿外科、儿童保健科、心理科、中医科等各领域的专家对国外儿童遗尿疾病管理指南或共识进行了解读和分析，主要包括《国际小儿尿控协会ICCS遗尿症治疗实践指南》、《2009年国际尿失禁咨询委员会ICI会议报告》、《英国国家卫生研究院和临床优化中心NICE儿童夜遗尿管理指南》和《日本儿童夜遗尿专家共识》等，并针对我国诊疗现状进行了专题讨论，最终于2014年7月5日贵阳会议达成了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity“中国儿童遗尿疾病管理协作组”成员组长：徐虹顾问：易著文，王倩副组长：刘小梅，姚勇，刘亚兰组员（以姓氏笔画排序）：于力，马宏，马青山，马骏，毛建华，王墨，卢思广，叶惟靖，包瑛，毕允力，刘玉玲，安冰，江帆，朱光华，孙书珍，孙清，刘翠华，张东风，吴玉斌，杨巧芝，杨青，张枫，张秋业，沈茜，周建华，周萍，邵晓珊，范美丽，陈朝英，钟日荣，赵丽萍，赵波，赵非，俞建，夏正坤，栾江威，党西强，高鸿云，曹力，陶于洪，鹿玲，黄建萍，郭维，蒋小云，程江，董扬中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity膀胱生理功能——储尿期膀胱脑干基底神经节尿液感觉冲动骶髓中枢大脑皮层初次尿意膀胱高容低压最大膀胱容量逼尿肌收缩排尿皮层解除脑干中枢抑制运动冲动皮层下抑制皮层抑制肾和输尿管压力感受器盆神经合适环境储尿顺应性脊丘侧束中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity膀胱生理功能——排尿期最大膀胱容量20-50cmH2O尿道阻力降低反射性膀胱收缩横隔下降腹压增高逼尿肌收缩膀胱内压升高膀胱颈收缩缩短膀胱颈部呈漏斗状盆底肌及尿道外括约肌松弛尿液排出中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity疾病概况据统计大约有16％的5岁儿童、10%的7岁儿童和5％的11-12岁儿童患有夜遗尿。其发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统(若干神经递质和受体)、生理节律(睡眠和排尿)、膀胱机能紊乱以及遗传等多种因素。目前认为中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系的障碍是单症状性夜遗尿的基础病因，而夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因。儿童夜遗尿虽然每年有15%的患儿可以自然痊愈，但约0.5%-2%的患儿遗尿症状可持续至成年期。中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity儿童夜遗尿的诊断儿童夜遗尿是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。诊断要点包括：1）患儿年龄≥5岁(5岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性，但其却反应了儿童排尿控制能力的发育程度)；2）患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持续3个月以上(疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童不作病态)；3）对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity遗尿疾病相关术语定义术语定义夜遗尿≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上单症状性夜遗尿(MNE)患儿仅有夜间遗尿，不伴有日间下尿路症状非单症状性夜遗尿(NMNE)患儿不仅有夜间遗尿，还伴有日间下尿路症状(如尿急、尿失禁、排尿延迟等)原发性遗尿症(PNE)自幼遗尿，没有6个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病继发性遗尿症(SNE)之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床夜间多尿(NP)夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量130%膀胱过度活动症(OAB)一种以尿急症状为特征的症候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁预期膀胱容量(EBC)计算公式为[30+(年龄×30)]，单位ml最大排尿量(MVV)24小时内出现的单次最大排尿量(早晨第一次排尿除外)，该排尿量需在膀胱日记中保持记录超过3–4天漏尿多指白天不知不觉将尿液排出体外中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity病史采集表症状夜间遗尿症是否该儿童是否尿床(提示严重度、治疗方法及预后)1.每周尿床的夜晚数_______2.每晚尿床的次数_______3.每晚尿床时间_______4.每晚遗尿量_______（可通过测量尿布增重值进行计量）是否中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity以下症状提示膀胱功能障碍1.日间发生的漏尿(提示膀胱活动过度/非单症状性夜遗尿)-内裤上的尿液滴沥(排尿前/排尿后)-严重尿湿内裤-漏尿频度(每日发生次数)-每日间断或持续的漏尿-3岁半以后的日间漏尿病史是否2.尿频(排尿次数每日不少于8次)是否3.突然和急迫的想要排尿(提示膀胱活动过度)是否4.排尿延迟(排尿次数少于每日3次)(提示排尿机能障碍)是否5.特殊憋尿姿势(如文森特氏屈膝礼-儿童突然停止活动，脚尖站立，双腿用力交叉或采取蹲位，脚后跟顶着会阴部)(提示排尿机能障碍)是否6.需按压以促进排尿，即需要压迫腹肌以促进排尿(提示排尿机能障碍)是否7.排尿间断，或一次接一次的数次排尿(提示排尿机能障碍)是否8.泌尿道感染(常与潜在的膀胱机能障碍相关)是否9.疾病和/或畸形1）肾和/或泌尿道2）脊髓是否中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity合并症–可能预测治疗抵抗的因素1.存在以下排便症状或病史(可预测治疗抵抗；便秘治愈可能致遗尿症的治愈)1)便秘(每周排便不超过3次)2)内裤上的大便痕迹(大便失禁)，并非内裤清洗不干净造成是否2.存在心理、行为或精神问题，如多动症（ADHD）、注意缺陷障碍(ADD)、孤独症的证据(可预测治疗抵抗)1)注意力不易集中、注意短暂2)活动过多3)情绪易冲动4)社会交往、交流障碍5)兴趣狭窄6)刻板重复的行为方式是否3.运动障碍和/或学习障碍和/或发育落后的病史(可能提示中枢神经系统病变)是否中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity饮水习惯1.饮料摄入量和类型__________2.夜间是否饮水是否3.夜间饮水超过一杯是否4.夜间是否饮用牛奶或晚餐进食粥、汤类食物是否5.夜间是否食用有利尿作用的水果(如西瓜等)是否中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity家族史和既往史1.夜遗尿家族史（包括父母、同胞及其他亲属）2.既往泌尿道感染病史3.脊髓及泌尿系手术史4.服用影响排尿的药物(如螺内酯、呋塞米等)5.既往夜遗尿的治疗方法_________________________________是是是是否否否否中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity体格检查表项目检查结果血压有无血压过高或过低体重和身高有无生长发育迟缓外生殖器检查(包括内裤的检查)有无尿道下裂，包茎，小阴唇粘连，大便失禁迹象腰骶椎检查有无皮肤凹陷，脂肪瘤，多毛症，或骶骨发育不全简单神经系统检查嘱患儿脱鞋，观察双足外形有无异常并观察步态，了解双下肢肌力和肌张力中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity辅助检查项目检查结果尿液检查（尿糖、白细胞尿、血尿和蛋白尿、尿比重)泌尿系统超声(必要时，项目包括双肾、输尿管、膀胱、最大储尿量及残余尿量）尿流率(必要时)尿流动力学全套（必要时）腰骶部核磁共振（必要时）中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity排尿日记排尿日记是评估儿童膀胱容量和是否存在夜间多尿的主要依据，同时也是单症状性夜遗尿具体治疗策略选择的基础。排尿日记中涉及的日间最大排尿量（MVV）指除清晨第一次排尿以外的日间最大单次排尿量，而夜间总尿量应包括夜间尿布增重或夜间排尿量与清晨第一次尿量之和。排尿日记应在做到睡前2小时限水、睡前排空膀胱之后进行评价，需详细记录至少3–4个白天（儿童上学期间可于周末记录）和连续7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量预计膀胱容量（EBC）、最大排尿量（MVV）、总夜间排尿量（TVV）中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity日间日记：评估膀胱容量日间日记用于评估孩子的膀胱容量，为确保准确性，MVV的测量（第一次早晨排尿除外）需要进行至少3～4天，日间发生的任何漏尿和液体摄入量均应被记录：模板连续两个周末的日间日记中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity尿床日记：评估NP存在7个连续日/夜尿床日记用于评估NP存在：将第一次早晨排尿量（mL）与尿布重量差值相加以计算夜间尿量；对于遗尿症患者，应加上夜间排尿量；同时记录排便情况，以提供关于存在便秘的信息中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity儿童夜遗尿的治疗本专家共识主要针对儿童单症状性夜遗尿，治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗和其他治疗等。在不同治疗方法选择时，需结合患儿的年龄、症状的严重程度、患儿及家长的意愿以及排尿日记等信息综合考虑。中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity儿童夜遗尿的治疗1.基础治疗医生应加强对夜遗尿患儿家长的教育，向其讲解儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿并不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。同时，积极的生活方式的指导是儿童夜遗尿治疗的基础。基础治疗贯穿夜遗尿治疗的全过程。主要包括：1）调整作息习惯帮助家庭规律作息时间，鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早，且宜清淡，少盐少油，饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。尽早睡眠，睡前2-3小时应不再进食，睡前2小时禁止饮水，包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水较多的食品。中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity2)奖励机制医生应树立家庭战胜遗尿的信心，不断强化正性行为和治疗动机。指导家长不应责备患儿，应该多一些鼓励，减轻孩子对疾病的心理负担，让孩子自己积极的参与到治疗过程中。3)养成良好的排尿、排便习惯养成日间规律排尿(每日4-7次)、睡前排尿的好习惯，部分家长尝试闹钟唤醒。同时，建议多食用纤维素丰富的食物，每日定时排便，对伴有便秘的患儿应同时积极治疗便秘。4)记录排尿日记指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity2.两种一线疗法MNE可被全科医师有效治愈，目前有两种一线疗法可用——去氨加压素和尿床报警器。治疗方案的最初选择应受患儿家庭的治疗动机级别及偏好的指导：诊断为MNE治疗方案的建议：基于意愿、动机和日记（如果完整）共同决策尿床报警器去氨加压素中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity日记信息可鉴别出4类MNE亚型——可对治疗方案进行微调日记信息给予警报器或去氨加压素治疗对报警器疗法更敏感对去氨加压素治疗更敏感联合去氨加压素及报警器治疗夜间尿排量正常且膀胱容量正常小于年龄相应预计膀胱容量患有NP且膀胱容量正常尿排量过高且膀胱容量偏小MNE亚型中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity去氨加压素简要介绍去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物——一种天然抗利尿激素，主要作用之一是将夜间尿量减少至正常范围内：去氨加压素受到2009年国际尿失禁咨询委员会（ICI）的1级A等推荐！中南大学湘雅二医院CentralSouthUniversity指南推荐：去氨加压素用法、疗程•仅在给药夜间有效，须每