中国儿童百日咳诊断与治疗建议

中国儿童百日咳诊断与治疗建议中华儿科杂志2017年8月概述•百日咳是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，其特征性临床症状为阵发性痉挛性咳嗽伴吸气“鸡鸣”样回声，病程可迁延数月，常引起流行。•近年来，儿童百日咳发病率逐年升高，并出现一些新的特征，百日咳已经成为儿科临床医师广泛关注的传染性疾病。病原学•传统认为百日咳鲍特菌是引起百日咳的唯一病原菌。•鲍特菌属的其他种，如副百日咳鲍特菌、支气管败血鲍特菌和霍氏鲍特菌也可以引起痉挛性咳嗽，•临床常把这些非百日咳鲍特菌导致的或病原不明的痉挛性咳嗽称之为类百日咳综合征。百日咳鲍特菌•百日咳鲍特菌在初代分离时为革兰阴性小球杆菌或短细棒杆菌，次代培养可呈多形性，大小为0.5～1.5×0.2～0.5um，无芽孢，无鞭毛，为严格需氧菌，营养要求高。•百日咳鲍特菌可因环境条件改变而发生表型变化，毒力因子的表达也可不同。毒力因子•毒素：•百日咳毒素(PT)的S1亚单位•腺苷酸环化酶毒素(ACT)•皮肤坏死毒素(DT)•气管细胞毒素(TCT)•百日咳鲍特菌内毒素•黏附素：•丝状血凝素(FHA)•百日咳黏着素(PRN)•菌毛(FIM)2型、3型•百日咳毒素的S2、S3亚单位5使细菌破坏上皮层躲避宿主的免疫系统细菌粘附在宿主细胞百日咳流行病学•百日咳在世界范围内流行。•我国在1978年实行计划免疫后，百日咳的报告发病率从(100—200)／10万，降至20世纪90年代以后的1／10万以下。•但近年来也出现了百日咳发病率反弹的情况，新疆维吾尔族自治区1997至2006年年均发病率为1.84／10万，其中最高的2004年发病率为3.44／10万；天津2009年发病率为0.18／10万，2010年达到1.03／10万。•未到免疫接种年龄或未完成全程接种的婴幼儿是高发人群。•由于诊断手段和条件的限制，我国百日咳的发病率可能被低估。百日咳流行病学传染源：家庭内成人患者和潜在感染者是儿童百日咳的主要传染源。百日咳的传染源76％～83％来源于患儿的家庭成员，其中55％来源于患儿父母。百日咳流行病学传播途径：百日咳具有高度的传染性，百日咳鲍特菌可以在人的鼻咽部密集聚集，当咳嗽或打喷嚏时病原菌随飞沫可以迅速传播，易感者吸人带菌飞沫而被感染。百日咳流行病学易感人群：人是百日咳鲍特菌的唯一感染宿主，任何年龄都可以罹患百日咳，人群普遍易感。由于疫苗接种产生的抗体随年龄增长而下降，孕妇体内的抗体传送给胎儿很少，或未达疫苗接种年龄，导致小于6月龄婴儿百日咳的发病率较其他年龄组明显高。临床表现•患者吸人含有百日咳鲍特菌的气溶胶后，百日咳鲍特菌吸附到呼吸道纤毛上皮细胞并在细胞内进行增殖，经过一段时间的潜伏期后，进入典型百日咳的3个临床阶段：卡他期、痉咳期和恢复期。•百日咳潜伏期约2-21d，大多数病例在接触病原后7-14d发病。卡他期•卡他期：持续1～2周。•临床症状比较轻，类似感冒症状，没有特异性。•可表现为流涕、喷嚏、流泪、结膜充血、咽喉微痛、轻微咳嗽。•该期细菌数达到高峰，可通过咳嗽或者喷嚏飞沫传播。•此期传染性最强，治疗效果也最好。痉咳期•痉咳期：一般持续2～6周，亦可长达2个月以上。咳嗽加重，出现明显的阵发性、痉挛性咳嗽，特点为成串的、痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，此时因较大量空气急促通过痉挛缩窄的声门发出一种特殊的、高调鸡鸣样吸气性回声，之后又发生一次痉咳，反复多次，直至咳出较多黏稠痰液。痉咳期•痉咳时患儿常面红唇绀，常见咳嗽后呕吐或吃奶后呛咳。•在两次发作间隔期，患儿多无明显症状。•随着疾病的进展，痉咳的频率及严重程度逐渐增加，特别在夜间表现更为明显。痉咳期•痉咳严重时已有切齿的小儿可见舌系带溃疡。•小婴儿比较容易出现并发症，常见有呼吸暂停、肺炎、百日咳脑病等，还有可能出现结膜下出血、脐疝、气胸等气压性损伤，往往表现重，病死率高。•成人及年长儿童可无典型痉咳。•婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。恢复期•恢复期：一般持续2～3周。•咳嗽频率和严重程度逐渐减轻•咳嗽后呕吐也逐渐缓解•病情可反复再次出现痉咳，病情迁延可达数月之久。辅助检查•发病早期外周血白细胞计数即明显升高，痉咳期最为明显；•白细胞总数可达20～50×109/L或更高，由于百日咳毒素促使外周血储备池淋巴细胞释放到循环池，淋巴细胞分类一般为60～90%。•淋巴细胞增多症在未免疫的儿童中更为常见，而在年长儿及接种过疫苗的百日咳患儿中相对少见。辅助检查•正确的标本采集是获得理想结果的重要条件。•取可疑患儿的鼻咽拭子或者鼻咽抽吸物，标本采集后立即床旁接种或者置于转运培养基内运至实验室立即接种。•鼻咽拭子：•藻酸钙拭子无毒，适宜培养取材•尼龙拭子适宜培养和PCR检测•棉花纤维对细菌生长有抑制作用，避免培养取材辅助检查•核酸扩增：PCR是诊断百日咳非常敏感的方法。最好在发病3周内采集标本，但即使超过4周，也可能获得准确结果。•敏感性是细菌培养的2-3倍。•2010年美国疾病预防控制中心(CDC)百日咳诊断标准：咳嗽大于2周，合并阵发性咳嗽、吸气性喉鸣或咳嗽后呕吐症状之一者，若PCR阳性，可诊断百日咳。辅助检查•细菌培养：具有较高的特异性，但其敏感性受到病程、抗菌药物使用、标本质量、标本转运条件及培养方法等多种因素的影响辅助检查•血清学检查：百日咳鲍特菌自然感染或百日咳疫苗免疫后，机体可针对抗原产生不同抗体，PT为百日咳鲍特菌特有，因此最常用PT一IgG抗体检测，可以作为早期诊断的参考•PT-IgG抗体检测的临床意义：•WHO百日咳实验室诊断标准：测定急性期和恢复期血清抗体水平，恢复期血清抗体较急性期增高4倍可诊断•2011年欧洲推荐意见：过去1年内未免疫接种的疑似百日咳患者，PT-IgG水平62-125IU/ml，可诊断百日咳感染诊断标准在《中国儿童百日咳诊断及治疗建议2017》中将儿童分为3个年龄段，分别给出百日咳的临床诊断标准和实验室诊断标准临床诊断标准0～3月龄：无热或低热，频率和严重度均进行性增加的咳嗽，加上鸡鸣样回声、呼吸暂停或咳嗽后呕吐发绀、抽搐、肺炎、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中的1项即可诊断；也可不出现咳嗽，仅表现为阵发性呼吸暂停、发绀和抽搐。临床诊断标准4月龄～9岁：无热、低热，阵发性咳嗽≥7d，非脓性鼻炎加上鸡鸣样回声、咳嗽后呕吐、呼吸暂停、抽搐、肺炎、症状夜间加重、密切接触长期无热咳嗽的患者(多为家庭成员)中1项即可诊断。临床诊断标准≥10岁：阵发性干咳≥2周，非脓性鼻炎，无热加上鸡鸣样回声、呼吸暂停、发作间期阵发性多汗、咳嗽后呕吐、症状夜间加重中的1项即可诊断。实验室确诊标准0～3月龄：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：①血常规检查提示白细胞计数升高(≥20×109／L)伴淋巴细胞增多症(淋巴细胞比例≥60％)；②PCR检出百日咳鲍特菌核酸；③培养检出百日咳鲍特菌；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2～4倍)。实验室诊断标准4月龄一9岁：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍特菌；③免疫接种超过1年后单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高(80～100u／ml)；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2~4倍)。实验室诊断标准≥10岁：符合临床诊断标准，实验室检查有以下之一即可确诊：①PCR检出百日咳鲍特菌核酸；②培养检出百日咳鲍特菌；③单次ELISA检测PT-IgG滴度出现明显升高(80～100U／ml)；④发病初期与恢复期双份血清PT-IgG滴度出现显著升高(2～4倍)。抗菌治疗•疗效与用药早晚有关•卡他期：应用抗生素可减短咳嗽时间或阻断痉咳的发生；•痉咳期：应用抗生素可缩短排菌期，预防继发感染，但不能缩短病程；抗菌治疗首选大环内酯类•红霉素30-50mg/kg.d，7-14d为1个疗程•克拉霉素15mg/kg.d，7d为1个疗程•阿奇霉素5-10mg/kg.d，总量30mg/kg,3—5d为1个疗程•绝大多数患儿1个疗程即可•除新生儿外均推荐红霉素•新生儿由于使用红霉素有肥厚性幽门狭窄的风险，故不推荐使用，可使用阿奇霉素，需注意阿奇霉素可能导致致命心律不齐的风险治疗——对症支持治疗•呼吸道隔离：隔离至有效抗生素治疗5d，若没有进行抗生素治疗，呼吸道隔离至起病后21d。•避免刺激诱发患儿痉咳•必要时使用镇静剂：可水合氯醛灌肠或服用异丙嗪(非那根)、苯巴比妥等•营养支持：进食营养丰富及易于消化的食物，补充各种维生素和钙剂治疗——对症支持治疗•痰液黏稠可雾化吸人及吸痰护理；•发生窒息时及时吸痰、给氧；•若发生脑水肿需及时进行脱水治疗，防止脑疝出现；•对症治疗的药物主要包括糖皮质激素、支气管舒张药、抗组胺药和白三烯受体阻滞剂等，由于缺乏严谨的临床研究论证，故目前没有公认的推荐意见。31治疗——其他治疗•支气管镜检查及肺泡灌洗：并发肺实变和(或)肺不张时；•一氧化氮、西地那非舒张肺血管：肺动脉高压是预后不良的主要危险因素•百日咳免疫球蛋白：内含高效价抗毒素及特异性免疫球蛋白，可用于脑病患儿，亦可使痉咳减轻，用量15mL／kg，静脉注射，72h内见效，但国内市场无供应•丙种球蛋白：400-500mg/kg.次，1-2次32预防•接种百日咳疫苗•基础免疫联合加强免疫：•3、4、5月龄基础免疫3剂•18-24月龄加强免疫1剂•接种4剂百日咳疫苗诱生的免疫力仅可维持5-6年•自然感染也不能对百日咳形成终身免疫百日咳免疫预防专家共识中华流行病杂志2011.06百日咳自然感染和疫苗诱导的免疫反应研究进展中华实用儿科临床杂志2017.0533谢谢！