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第六节BrunnstromBrunnstrom技术是由瑞典治疗师SigneBrunnstrom对脑卒中偏瘫患者的运动技能进行了长时间的临床观察与分析，结合大量文献资料而提出的。她集中在脑卒中后偏瘫后的评定和治疗上，尤其是在评定上。提出了脑损伤后恢复的6个阶段，并利用这个规律创建了一套治疗脑损伤后功能恢复的方法。在中枢性瘫痪的初期治疗阶段，Brunnstrom主张利用各种原始反射和异常运动模式，将其作为促进手段诱发出协同运动模式，然后再训练患者抑制、修正协同运动模式，逐渐向分离运动发展，最终恢复随意运动。运动控制的基本理论1、控制2、协调3、反馈二、原始反射（一）、紧张性反射由脑干调节的原始体位反射，可以使人体保持局部或者整体平衡。包括紧张性颈反射和紧张性迷路反射、紧张性腰反射。1、紧张性颈反射：颈部移动时所反射的紧张性反射。（1）非对称性紧张性颈反射（ATNR）：是指当身体不动头部左右转动时，头面侧的肢体伸肌张力增高，肢体伸展；头枕侧的肢体屈肌张力增高，肢体屈曲，如同拉弓射箭姿势一样，故又称为拉弓反射。（2）对称性紧张性颈反射（TNR）：当颈屈曲或伸展时，两侧上肢产生与颈同样的运动，下肢产生相反的运动。2、紧张性迷路反射（TLR）：又称前庭反射，表现为当头处在中间位时，仰卧位会使伸肌张力高，四肢容易伸展；俯卧位会使屈肌张力高，四肢容易屈曲。3、紧张性腰反射（TLR）：腰向左侧旋转时，左上肢屈曲、左下肢伸展；相反右上肢伸展、右下肢屈曲。（二）正负支持反射足趾触地时下肢伸肌紧张、下肢伸直，并且伸肌同时收缩，使下肢和关节稳定，方便站立和负重。是婴儿站立和行走的先决条件；该反射使下肢能承受体重，从而允许另一侧下肢屈曲。自动步行反应（反射性行走）（三）、本体感觉牵引反应上肢任何一个关节屈肌的牵张可引起或易化其他各关节屈肌的收缩。（四）、抓握反射（五）、本能回避反应（六）、苏克现象联合反应1、联合反应：是指若使身体的健侧主动收缩时，可以诱发患侧肌肉收缩收缩。临床表现为肌肉活动失去自主控制，伴随痉挛的出现而出现，而且痉挛的程度越高，联合反应就越强。2、在偏瘫早期非常明显，特别是当患者用力活动来维持平衡或避免跌倒时，甚至打哈欠、咳嗽、打喷嚏时就会出现。中、后期会逐渐减弱、但往往维持相当长的时间而不完全消失。3、联合反应的固定痉挛模式使得各种功能活动更加困难，缺乏随意运动。4、在对偏瘫患者进行治疗时，一方面要引出联合反应但是不应让他身体的任何部分过度用力。1．对侧性联合反应(1)上肢(对称性)健肢屈曲患肢屈曲健肢伸展患肢伸展(2)下肢(相反性)----相反性联合反应健肢屈曲患肢伸展健肢伸展患肢屈曲(3)下肢(对称性)（雷米斯特反应）健侧内收(内旋)患肢内收内旋健侧外展(外旋)患肢外展外旋2．同侧性联合反应患侧上肢屈曲患侧下肢屈曲患侧下肢伸展患侧上肢伸展（二）共同运动是随意启动动作，但是以固定的异常模式表现，患者运动既是随意又是不随意。患者在进行任何活动时，都不能选择性地控制所需的肌群，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，所以他的运动是刻板的、定型的。多发生于脑卒中后2—5周。共同运动一般来讲，共同运动都伴有肌张力异常，临床多表现为肌张力增高甚至痉挛，而且以一种固定的运动模式进行。偏瘫患者中常见的共同运动模式有上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式。共同运动上肢屈肌协同运动伸肌协同运动肩胛带上举及后退(内移)前伸、下降肩关节屈曲、外展、外旋△伸展、内收※、内旋肘关节屈曲※伸展△前臂旋前旋后腕关节掌屈背伸手指屈曲、内收屈曲、内收下肢屈肌协同运动伸肌协同运动髋关节屈曲※、外展、外旋伸展△、内收※、内旋膝关节屈曲伸展※踝关节背屈、内翻△跖屈※、内翻趾伸展(背屈)屈曲(跖屈)012345ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ周围性瘫痪（量的变化）中枢性瘫痪（质的变化）联合反应共同运动逐渐显著痉挛分离运动精细动作逐渐恢复速度运动Brunnstrom恢复六阶段理论阶段与特点上肢手下肢分级1-无随意活动无任何运动无任何运动无任何运动Ⅰ2-引出联合反应、共同运动仅出现共同运动模式仅有极细微屈伸仅有极少的随意运动Ⅱ3-随意出现的共同运动可随意发起共同运动钩状抓握，不能伸指坐和站位上，有髋、膝、踝共同性屈曲Ⅲ4-共同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离共同运动的活动：肩0肘屈90下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90；手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展活动坐位屈膝小于90º，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈Ⅳ5-肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动出现相对独立的共同运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髋，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）Ⅴ6-精细、协调、控制运动，接近正常水平运动协调接近正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比非受累侧慢(5s）所有抓握均能完成，但速度和准确性比非受累侧差在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能完成合并足内外翻Ⅵ三级：手指钩状抓握四级：侧捏侧捏及松开拇指四级：肩00，肘屈肘900，前臂旋前/后四级：手触腰四级：肩屈曲900充分肘伸直球形握圆柱形握同向抓握指伸展肩前举过头肩外展900，肘伸直，前臂旋前五级五级：肩屈30～900肘伸前臂旋前/后对捏6级2级：仅有极少的随意运动（内收肌收缩）3级：髋膝踝协同性屈曲或伸展4级：坐位屈膝90度以上，或在足跟不离地情况下踝背屈5级：站位患腿可屈膝伸髋或在伸膝下踝背屈6级：髋从中间位进行内旋动作10次所需时间，首先测健侧，患侧在1.5倍以上二、临床应用（一）治疗原则1.BrunnsromⅠ～Ⅱ期诱发联合反应出现。2.BrunnsromⅢ期训练屈伸的共同运动，出现功能性的共同运动3.BrunnsromⅣ诱发和促进分离运动。4.BrunnsromⅤ期进一步促进分离运动，加强随意性。5.BrunnsromⅥ期加强协调性、灵活性和耐力的练习及精细动作练习。（二）操作方法1.卧位训练（1）良肢位摆放（2）床上被动、辅助主动运动训练（3）翻身训练脑卒中病人体位摆放仰卧位（尽量少用）1：头部放在枕头上，面部转向患侧。枕头高度适当，不可太高导致胸椎屈曲。2：患侧肩部垫枕头，防止肩胛骨后缩、上肢用枕头垫高，肘关节伸直、腕关节背伸、手指伸直（可以握毛巾卷）。3：髋关节、大腿下、膝关节下垫枕头，防止髋外旋，膝过伸。因仰卧位受各种反射的影响出现姿势异常，且易出现压疮，因此要尽量减少仰卧的时间偏瘫病人体位摆放患侧下方卧位（推荐采用）要点：1.枕头高度适当，使颈椎略向健侧屈。2.躯干略为后旋,背后枕头固定3.偏瘫侧肩关节:向前平伸，使肩胛骨着床。4.偏瘫侧上肢:和躯干呈90度角,;肘关节尽量伸直,手掌向上，手指伸开。5.偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲,髋关节伸直6.健侧上肢:放在身上或后面枕头上7.健侧下肢:保持迈步姿势,放枕头上;膝关节和踝关节略为屈曲因该体位可以保持对偏瘫侧的刺激，而且可以预防痉挛，促进早期出现正常分离运动，故推荐采用。但要避免姿势不对导致肩关节压迫。脑卒中病人体位摆放患侧上方卧位要点：1.躯干略为前倾2.偏瘫侧上肢:放胸前枕头上，肩关节向前平伸，肘关节伸直，手指伸开。3.偏瘫侧下肢:膝关节、髋关节略为弯曲；腿脚放枕头上，呈迈步状。4.健侧上肢:病人怎么舒适怎么放5.健侧下肢:膝关节略屈曲，髋关节伸直。（图中阴影代表偏瘫侧）床上翻身练习①bobath握手利用惯性翻身②治疗师在肩胛骨和骨盆处给予帮助③翻身时，头由对侧转向运动的一侧，利用非对称性紧张性颈反射。2.坐位训练（1）坐位平衡反应诱发训练（2）躯干屈曲训练治疗师可以用双腿夹住患者患腿，防止患腿的外旋伸展，有利于患腿承重，（3）躯干旋转训练治疗师两手放在患者双肩，当患者向左侧旋转时，令患者头向右侧做最大旋转；右侧旋转时则相反（4）头颈部运动训练（5）肩的运动训练可以在无痛的情况下增加患者的肩前屈的活动度（6）髋的运动训练3.BrunnstromⅠ～Ⅱ阶段的训练训练目的：诱导出患侧的联合反应和共同运动（1）对健肢远端施加阻力（2）对患肢近端牵拉引起屈曲反应（牵伸腕关节）（3）本体刺激，诱发患肢的运动6.下肢功能训练（1）踝背屈诱发训练（2）伸肌协同运动的诱发训练（3）屈肌协同运动的诱发训练（4）髋关节外展的诱发训练（5）髋关节内收的诱发训练4.BrunnstromⅢ阶段的训练训练目的：训练对屈伸共同运动的控制，并把这些运动与功能活动相结合，形成功能运动。（1）训练控制屈伸共同运动①肩胛带上提：头颈的屈曲运动②叩击斜方肌③诱导胸大肌收缩：肩关节内旋，肘关节伸直，治疗师夹住患者双臂。4.BrunnstromⅢ阶段的训练（2）促进伸肘反应①利用非对称性紧张性反射②前臂旋前促进伸肘，前臂旋后促进屈肘③利用紧张性腰反射④叩击肱三头肌4.BrunnstromⅢ阶段的训练⑤双侧抗阻划船样动作4.BrunnstromⅢ阶段的训练（3）训练手的伸腕①患者臂上抬时叩击伸腕肌②臂外展位置，对手掌施加阻力③轻拍伸腕肌，同时让患者伸腕5.BrunnstromⅣ阶段的训练训练目的：促进上肢共同运动的随意运动的分出现（1）肩和肘①训练患者手触摸骶部②训练肩的前屈，当前屈后刺激肱三头肌帮助充分伸肘③锻炼在屈肘90°时前臂旋前旋后5.BrunnstromⅣ阶段的训练（2）手①掌指关节及指间关节被动屈曲牵拉伸指肌②肩前屈90°，前臂旋前促进伸指③前臂旋后促进伸拇指④当能反射性伸指后，可进行握拳和放松的交替进行。6.BrunnstromⅤ阶段的训练治疗目的：促进分离运动，增强手的功能。（1）肩部功能锻炼①上肢外展抗阻，抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应②被动主动肩前屈和强化前锯肌的作用（2）加强肘及前臂的锻炼（3）强化手的随意运动拇指与各手指的对指训练、各种抓握锻炼。6.BrunnstromⅥ阶段的训练治疗目的：恢复肢体的独立运动训练方法：和正常的运动模式一样进行各种日常生活活动训练，主要是上肢的协调性、灵活性和耐力的训练。