CRT适应症和临床研究进展简介

心力衰竭和心脏再同步化治疗适应证心力衰竭•是一种临床综合症，心脏无法维持足够的心输出量来适应代谢需求和静脉回流•30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调NewYorkHeartAssociation心功能分级ClassI:日常活动没有症状ClassII:体力活动轻度受限，休息时无症状,但日常活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIII:体力活动显著受限，休息时无症状，但轻微活动就会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛ClassIV:任何体力活动均会引起不适，甚至在休息时也会有症状•心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy,CRT)心房-心室失协调LA:LVCRT——房室协调心室内失协调LVS:LVLCRT——机械运动再协调心室间失协调:RV:LVCRT——电学上的再协调窦性心律患者心脏再同步化治疗指证建议类别证据水平1）LBBB，QRS波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2）LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3）非LBBB，QRS波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4）非LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.永久性房颤患者CRT指证建议类别证据水平1）心力衰竭、宽QRS波和LVEF降低患者IA）对优化药物治疗后，QRS波≥120ms、LVEF≤35%、NYHAIII和动态IV级的慢性心力衰竭患者应考虑CRT，尽可能使双室起搏比例接近100%IIaBIB）对不完全双室起搏患者应加行房室结消融治疗IIaB2）心室率控制不佳，拟行房室结消融患者为控制心室率拟行房室结消融，伴有LVEF降低的患者，可考虑CRTIIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入CRT的指证**建议类别证据水平1）常规起搏器或ICD升级在优化药物治疗后，LVEF35%，心室起搏比例高，NYHAIII和动态IV级的心力衰竭患者推荐CRTIB2）新植入CRTEF低下，预计心室起搏比例高的心力衰竭患者，应考虑CRT以降低心力衰竭恶化的风险IIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.常规ICD指证患者植入CRT-D的指证建议类别证据水平1）当计划植入ICD时，若合并CRT指证时也推荐同时CRTIA2）当计划CRT时，若合并ICD预防高风险的情况，推荐植入CRT-D装置IIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.病例•患者，男，52岁•否认高血压、糖尿病、冠心病史•主诉：反复胸闷、气促3年余•查体：神清，气平，口唇无绀，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心界左扩，心率68bpm，律齐，心尖部及主动脉瓣听诊区可及3/6级收缩期吹风样杂音，BP108/62mmHg。腹软，肝脾肋下未及。双下肢不肿。病例•平时可步行上3楼•药物治疗：倍他乐克缓释片（47.5mgqd）科素亚（100mgqd）速尿（20mgqd）安体舒通（20mgqd）地高辛（0.125mgqd）病例•辅检冠状动脉CTA（-）EKG：窦性心律，CLBBB（QRS时限160ms）。Holter：窦性心律，CLBBB，房性早搏2058次/24小时，短阵房速2阵/24小时，室性早搏1002次/24小时。UCG：左心扩大，左室收缩功能减退（LVEF30%），中度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全病例•诊断：扩张型心肌病、心功能不全（NYHAII级）、心律失常（房性早搏、室性早搏）还有什么治疗方法吗？病例特点•非缺血性心肌病•心功能NYHAII级•窦性心律•LBBB，QRS时限160ms•LVEF30%•充分抗心力衰竭药物治疗哪类适应证呢？窦性心律患者心脏再同步化治疗指证建议类别证据水平1）LBBB，QRS波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIA2）LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，推荐CRTIB3）非LBBB，QRS波时限150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，应考虑CRTIIaB4）非LBBB，QRS波时限120–150ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHAII、III和动态IV级的慢性心力衰竭患者，可考虑CRTIIbB5）QRS波时限120ms的慢性心力衰竭患者，不推荐CRTIIIBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.心衰治疗最新临床研究进展Block-HFStudy临床背景•临床重点信息•全球有超过100万人患有房室传导阻滞，这个数字在美国为819,000。•美国有将近六百万的心衰患者，并以每年67万的新发患者数递增。•根据2012AHA的统计，美国每年因此使用200-560亿美元的医疗费用。•DAVID和MOST研究表明右室起搏可能会造成长期的恶性后果。•那么对于房室阻滞的患者，双心室起搏是否可以预防心衰的进程，减缓疾病以及带来的经济上的负担。试验设计Implant(CRT-P/D)RV+OMT(30-60天)Randomize1:1Control:RVpacingTreatment:BiVpacingDouble-BlindFollow-upEvery3monthsFollow-upEvery3months入选标准1.AVB的起搏适应证（I&IIa）2.LVEF≤50%3.NYHAI,IIorIII4.无CRT适应证5.无植入心脏器械史6.无AMI,不稳定心绞痛，7.30天内无冠脉手术8.无换瓣适应证心脏超声随机的以及6,12,18and24月时间点上进行LVESVI和LVEF评估。试验目的和终点目的:在AVB和EF50%的起搏依赖患者中，双心室起搏效果优于右室起搏。一级终点（复合）:1，全因死亡率2，心衰入院•3，LVESVI增加15%*LVESVI：左室收缩末期容量指数试验流程Enrollment918入组691随机1:1349BiVPacing346Receivedallocatedintervention3Didnotreceiveallocatedintervention342RVPacing342Receivedallocatedintervention52Exited/losttofollow-up75Deaths13CrossedovertoRightVentricularPacing3Metprimaryendpointpriortocrossover50Exited/losttofollow-up90Deaths84CrossedovertoBiventricularPacing50Metprimaryendpointpriortocrossover349Analyzed83CensoredforprimaryendpointduetomissingLVESVIdata342Analyzed71CensoredforprimaryendpointduetomissingLVESVIdataFollow-upAnalysis227Subjectsnotrandomized:95AV传导测试不成功14放弃植入51植入不成功67非随机植入Allocation一级终点:Mortality/HFUrgentCare/LVESVIBiV比RV能够降低26%的死亡率、急诊入院以及LVESVI增加的风险，显著差异。一级终点:Mortality/HFUrgentCareVisits在不考虑超声标准（LVESVI终点）的情况下：BiV比RV能够降低27%的死亡率、急诊入院的风险，显著差异。Block-HF研究结论•对于房室传导阻滞和左室功能紊乱（EF50%）的患者，双心室起搏比单右室起搏能够降低26%的死亡率，心衰入院以及LVESVI增高的复合风险•不仅如此，也能降低27%的全因死亡率和心衰入院的复合风险伴常规起搏器指证的心力衰竭患者升级或新植入CRT的指证**建议类别证据水平1）常规起搏器或ICD升级在优化药物治疗后，LVEF35%，心室起搏比例高，NYHAIII和动态IV级的心力衰竭患者推荐CRTIB2）新植入CRTEF低下，预计心室起搏比例高的心力衰竭患者，应考虑CRT以降低心力衰竭恶化的风险IIaBEuropace.2013Aug;15(8):1070-1118.一般：Ⅲ°AVBEF＜50%