第二十五章 降压药

抗高血压药一、成人高血压的判断标准:≥140/90mmHg概述按发病原因分:原发性(高血压病)继发性(症状性高血压)按进展快慢分：缓进型急进型（恶性高血压）按病情分:轻度;中度;重度。二、高血压的分类神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)血压的调节及降压药作用环节根椐作用部位和作用机制分五类：（一）利尿药：氢氯噻嗪等。（二）交感神经抑制药1、中枢性抗高血压药：可乐定等。2、神经节阻断药：美加明等。3、肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍乙啶等。4、肾上腺素受体阻断药：①β受体阻断药：普萘洛尔等。②α受体阻断药；哌唑嗪等。③α、β受体阻断药：拉贝洛尔。（三）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。（四）肾素-血管紧张素系统抑制药1、ACEI：卡托普利等2、AT1阻断药：氯沙坦等。（五）血管扩张药：肼屈嗪、米诺地尔第一节常用抗高血压药一.利尿药氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide1.作用及应用临床抗高血压的一线药，作用温和。可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。2.降压机制：⑴用药初期：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少.⑵长期用药：①血管壁细胞内钠量减少，钠—钙交换↓，使胞内钙含量减少；②血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；③诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽等。3、不良反应低钾、低钠；高血糖、高血脂、高尿酸血症。长期应用要补钾。吲达帕胺1、作用利尿、钙拮抗。特点：降压作用强、作用持续时间长。2、应用单独应用治疗轻、中度高血压；可与其他降血压药合用增强疗效。3、不良反应较少，可有失眠、口干等。二、-受体阻断药普萘洛尔1.降压特点：(1)作用温和、缓慢、持久，中等强度。(2)不易产生耐受。（3）降压时伴心率↓，心输出量↓。2.降血压机制：⑴阻断心脏1受体.⑵阻断肾脏肾小球旁细胞的1受体，抑制肾素分泌。⑶阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。⑷中枢降压作用(5)能增加前列环素的合成。3.应用对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。4.不良反应心率减慢、诱发哮喘、骤停引起反跳等。美托洛尔、阿替洛尔为选择性1受体阻断剂，无内在拟交感活性，降压作用优于普萘洛尔，阿替洛尔作用持续时间较美托洛尔、普萘洛尔长。三、钙通道阻滞药（钙拮抗药）硝苯地平(Nifedipine)：1、降压机制阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。2、降压特点⑴起效快、强；⑵对高血压者降压显著，对正常人无作用；⑶久用反射性心率↑，CO↑，血浆肾素活性↑。3、应用适用治疗轻、中度高血压；与其他降血压药合用增强疗效。4、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。氨氯地平Amlodipine特点：1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。2.选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响。四、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利Captopril1、降血压（1）降血压特点：心率不加快;增加肾血流量;可防止和逆转心肌与血管重建对脂质代谢无影响。（2）降压机制抑制ACE，减少AngⅡ生成，舒张A/V，↓外周阻力；↓缓激肽降解，扩血管减弱AngⅡ对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，↓NA释放。↓血管组织AngⅡ，防止血管增生、重建，改善顺应性↓肾脏组织AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水钠潴留。2、应用（1）各型高血压尤其是伴CHF、缺血性心脏病和糖尿病肾病的高血压；（2）慢性心功能不全3、不良反应（1）低血压见于开始剂量过大；（2）刺激性干咳与激肽在肺部积聚有关。（3）高血钾（4）对胎儿发育有影响，妊娠禁用。（5）其他有血管神经性水肿、皮疹、味觉及嗅觉缺损。选择性阻断AT1受体→阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应降压特点：1）口服起效快，作用维持久：24h平稳降压，3～6周后达最大效应2）不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠五、血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦losartan第二节其他类降压药一.交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药：可乐定Clonidine1.药理作用⑴降血压作用中等偏强。降压机制：①激动延脑腹外侧核吻部端的Ⅰ1咪唑啉受体。②激动中枢2受体。③激动外周突触前膜的2受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈,↓去甲肾上腺素的释放。（2）镇静、镇痛、抑制胃肠运动与分泌。2.临床应用（1）治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。（2）阿片类镇痛药成瘾的脱瘾治疗。3.不良反应可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。突然停药，可引起交感神经功能亢进现象等。甲基多巴与可乐定作用相似，能降低肾血管阻力，不影响肾血流量，适合伴有肾功能不全的高血压（二）α-受体阻断药哌唑嗪prazosin1、作用选择性阻断α1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快、不影响肾血流量。2、应用（1）用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。（2）慢性心衰3、不良反应首次用药时可出现‘首剂现象’，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。（三）影响交感神经递质药利舍平（Reserpine，利血平）1、作用温和、缓慢而持久，可引起抑郁症。特别适合伴有情绪紧张的高血压，单独应用较少。2、降压机制选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭囊泡中的递质含量而发挥作用。（四）神经节阻断药美加明Mecamylamine阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。二、扩张血管药（一）直接舒张血管药机制：直接作用于小A→松弛血管→外周阻力↓→BP↓缺点：①激活交感→心率↑、CO↑→心肌耗氧量↑→诱发心绞痛。②肾素活性↑→血管紧张素↑、醛固酮↑→水钠潴留、BP↑合用利尿药及β受体阻断药纠正。肼屈嗪Hydralazine选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。大剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。硝普钠Sodiumnitroprusside为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。（二）钾通道开放药吡那地尔、米诺地尔1、降压机制：促进血管平滑肌细胞K+通道开放，K+外流↑，Ca2+内流↓，细胞内缺Ca2+↓。2、应用：降压作用强而持久，主要治疗严重高血压3、不良反应：反射性兴奋交感→心率↑→CO↑，心悸、水钠潴留、多毛症。第三节抗高血压药物治疗的合理应用1、根据高血压程度选用药物：主要用利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药及ACEI四大类。2.根据并发症选用药物：伴心功不全、心扩大者不宜用β-R阻断药；伴肾功不良者宜用卡托普利、硝苯地平；伴窦性心动过速宜用β-R阻断药；伴消化性溃疡者宜用可乐定，不用利血平；伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不用β受体阻断药；3、治疗要个体化4、坚持长期用药抗高血压药口诀抗高血压药中枢降压可乐定，对抗未梢利血平，α-R阻断哌唑嗪,血管扩张“肼哒嗪”，利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利，强扩动静硝普钠，危象心梗才选它，联合、阶梯、个体化，肺、肝、肾功要详查。抗高血压药选用伴有冠心心绞痛，禁止使用胍和肼，普萘洛尔硝苯啶，降低血压抗心痛。脑血管，有疾病，不能使用胍乙啶；肾功能，有减退，禁用心卡胍乙啶，可用多巴可乐定，伴溃疡，可乐定，精神病，血压升，首先考虑利血平。思考题1、试述抗高血压药的分类及其代表药的降压机制？2、试述普萘洛尔、卡托普利的降压作用特点及其主要适应证？3．高血压患者久用利尿药为什么还引起降压作用？其主要临床适应证有哪些？