第二章中成药应用

第二章中成药应用一、中成药混乱品种中成药使用历史较长，使用范围较广，加之信息传递手段的局限和中成药品种的繁多，难免出现混乱现象。（一）名称接近的中成药：复方丹参滴丸和复方丹参注射液（二）同名异方的中成药：牛黄清心丸有局方和天津方之别（三）同方异名的中成药：清咽丸（清音丸）、如意金黄散（金黄如意散和金黄散）（四）同方不同剂型的中成药二、影响中成药药效的因素（一）中成药原料的质量1、质量：最重要、最难控制的因素2、控制中成药原料的质量①地道药材的使用②药材的生长时间和采收时间植物类首先：植物生长年限的长短与药物中所含化学成份的质与量有密切关系。甘草中的甘草酸生长3、4年者含量较生长1年者几乎高出一倍；人参总皂苷的含量以6-7年采收者最高。其次：植物在生长过程中随月份的变化，有效成分的含量也各不相同。丹参以有效成分含量最高的7月采收最好；黄连中小檗碱含量大幅度增高趋势可延续到第六年；而一年内又以7月份含量最高，所以黄连最佳采收期为第六年的七月份。再者：时辰变更与药物的有效成分含量也有密切关系。金银花一天之内以早晨9点才最好，否则花蕾开放降低质量曼陀罗中生物碱的含量早晨叶子含量高，晚上根最高。动物类品种不同，采收各异。如桑螵蛸应在三月中旬过时虫卵已孵化；鹿茸应在清明后45-60天，过时角化；驴皮应在冬至后剥取，其皮厚质佳。矿物类大多数可随时采收③《中药材质量管理规范》（GAP）10章60条（二）中药材原料的炮制炮制方法—药效—规范化、标准化（三）炮制用的辅料和制备时用的附加剂炮制可增强药物疗效其中辅料：辅助作用的附加物料，对主药起协调作用，或增强疗效，或降低毒性，或减轻副作用。辅料分为液体：酒、醋、蜂蜜、生姜汁、稀盐水固体：麦麸、豆腐、蛤粉、朱砂等附加剂：药物制剂中除主药以外的一切附加材料总称。如防腐剂、抗氧化剂、矫味剂、着色剂。各类辅料的作用酒：活血通经、祛风散寒、行药势、矫味矫臭醋：理气、止血、消肿解毒、散瘀止痛朱砂：镇静、安神、解毒蜂蜜：解毒、补中、止痛麦麸：和中益脾生姜汁：发表散寒、温中止呕、开痰、解毒豆腐：益气和中、生津润燥、清热解毒蛤粉：清热、利湿、化痰、软坚食盐水：强筋骨、软坚散结、清热、凉血（四）中成药制备工艺制备工艺—药效—规范化、标准化（五）中成药剂型同一种类的药物剂型不同则吸收过程不同，它们既与剂型有关，又与受药部位的体液对药物的溶解速率有关。实验表明牛黄解毒丸比牛黄解毒片（糖衣)释放速度慢2-3倍。（六）生理因素1胃肠道环境：胃与肠的结构特点、解剖面积和理化环境均不同，其对药物的吸收有很大差别。中成药大部分在小肠内吸收，少部分在胃内吸收，在大肠内吸收的药物很少。2胃空速率：有些药物在胃酸或胃内酶的作用下很不稳定，在胃内停留的时间直接影响药物的疗效，所以胃空速率影响药效的发挥。3生理条件：女性对药物的感受性比男性大，少年对药物的吸收比老年快，且疾病等其他因素都可能影响机体的生理条件，从而影响药效。4食物种类：不同食物所含化学成分不同，不同化学成分与药物共存，当然会对药物成分产生影响，从而影响药效。三、中成药配伍：十八反十九畏本草言明十八反半蒌贝蔹及攻乌藻戟遂芫反甘草诸参辛芍叛藜芦硫磺原是火中金，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，石脂相遇便相欺。四、中成药用药禁忌（一）病情禁忌有些药物在不恰当的时候使用会加重病情，如多汗、津液亏损者忌解毒药物；阳气不足者忌清热药物；气虚者忌理气药物；久病者忌攻下药物。（二）妊娠禁忌分为禁用和慎用禁用：多系剧毒药，药性峻猛，堕胎作用强如：水银、砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、马钱子、蟾酥、川乌、草乌、藜芦、胆矾、瓜蒂、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商路、麝香干漆、水蛭、三棱、莪术等慎用：主要是活血化瘀、行气、攻下、温里药中的部分药。如牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、牡丹皮、枳实、枳壳、大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、附子、肉桂等。（三）服药禁忌服药饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌，又称为食忌，也就是忌口。一般而言应忌食生冷、油腻、辛热、腥膻、有刺激性食物。如1、热性病忌食辛辣、油腻、煎炸类食物；2、寒性病忌食生冷；3、胸痹者忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟酒；4、肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒忌食胡椒、花椒、辣椒、大蒜、白酒等辛辣助阳之品；5、脾胃虚弱者忌食油炸粘腻、寒冷固硬、不易消化的食物；6、疮疡、皮肤病患者忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激食物。怎样理解药品说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”？1、慎用是提醒消费者谨慎用药，在用药期间要密切观察身体各方面的变化，如果出现不良反应应该及时停药。通常需要慎用的都是指小儿、老人、孕妇以及心脏、肝脏、肾脏功能不好的患者，但慎用并不等于不能使用，必要时可咨询医生后使用。2、忌用比慎用更进了一步，已经都达到了不适宜使用或应避免使用的程度。标明忌用的药，说明其不良反应比较明确，产生不良反应的可能性很大，但因为个体差异又不能一概而论。因此患者在用药时如碰到与忌用内容中提到的疾病或症状相符时，最好不用或在医生指导下使用。尤其是怀孕三个月内的妇女，服用某些药后可致胎儿畸形。3、禁用即禁止使用，表明患者在用药后会出现严重的不良反应，甚至中毒，如对青霉素或头孢类抗生素过敏患者禁用该药。若属于禁忌症范围，则更不能使用。五、中成药用药时间中成药的用药时间应该科学掌握，以充分发挥药物作用。一般口服中成药每日用药2-3次，于早晚或早中晚各服一次。（每日服用1次的要固定时间，每天同一时间服药；每日服用2次的是早晚各服一次，通常是指早8时，晚8时；每日服用3次的是早中晚各服一次；每日服用4次的是早8时、午12时、下午16时和晚8时；每4小时服一次是指每间隔4小时服一次。）两次用药间隔不可过长，否则血液中有效物质由于分解、代谢而浓度低于治疗标准，就会时间上出现治疗盲区，导致治疗过程延长，甚至不能治愈。古代医家也很重视适时服药。《汤液本草》“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。”具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性来决定。例：1.清晨空腹时因胃及十二指肠内均无食物，所服药物可避免与食物混合，能迅速入肠中，充分发挥药效。峻下逐水药晨起空腹服用，不仅有利于药物迅速入肠发挥作用，还可避免晚间频频起床影响睡眠。2.饭前胃中空，驱虫药、攻下药及其它治疗胃肠道疾病药饭前服用，有利于药物消化吸收。3.饭后，胃中有食物，药物与食物混合，可减轻对胃肠刺激，对胃肠有刺激的可饭后服用。4.消食药应饭后及时服用；镇静安神药应睡前1-2小时服用；缓下剂宜睡前服用，以便翌日清晨排便；治疗哮喘的宜晚上服用。5、多数药宜饭前服用，一般药物，无论饭前饭后服，服药与进食都应间隔1小时左右。六、中成药用药方法（一）按病情选择给药方法一般病情，口服有效，则多采用口服给药，不考虑注射，避免中成药注射剂引起不良反应；需要急救的病人，应采用药效发挥迅速的静脉注射、静脉点滴或舌下给药；皮肤和阴道疾病需用外治法；气管炎和哮喘病人可口服给药，也可采用气雾剂吸入疗法。根据病情集中用药：1、病情复杂时可同时使用几种中成药；2、病情好转但尚未痊愈时不可终止用药，因为这样不仅极易出现反弹，而且也易造成机体耐药，给治疗带来极大困难；3、用药当病愈即停，防止因药物蓄积造成对机体的伤害，尤其是含有毒性成分的中成药不宜长期服用。（二）按剂型要求选择给药途径第一、中药传统给药途径主要：口服、皮肤给药其他：吸入、舌下给药、粘膜表面给药、直肠给药第二、本世纪增添了皮下注射（将药液注入皮下组织。常用注射部位为上臂及骨外侧。）、肌肉注射（肌肉注射是一种常用的药物注射治疗方法，指将药液通过注射器注入肌肉组织内，达到治病的目的。）、穴位注射（又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。所谓“水针”，是相对于原来针灸所采用的“金针”而言。这种疗法始创于20世纪50年代，当时在蓬勃的搞中医现代化。于是很多医生在临床中尝试用注射器代替原来的金针，很快，这种方法拓展到穴位封闭，等很多治疗领域。并取得了巨大发展。由于使用了现代提纯的药物，这种疗法又不同于传统的针灸。因为，药物进入经络，其治疗规律和传统的针灸治疗规律不尽相同。）、静脉注射。有些药不宜热水送服：有些人喜欢用50-60摄氏度以上的白开水送服，殊不知，部分药品遇热后会发生物理或化学反应，而影响疗效。下面这几种药物不能用热水送服：1、助消化类如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、多酶片、酵母片等，均含有助消化的酶类。酶是一种活性蛋白质，遇热后会凝固变性。《中华人民共和国药典临床用药须知》指出：“胃蛋白酶遇热不稳定，70摄氏度以上即失效”。2、维生素类部分维生素类如维生素C不稳定，遇热后易被还原，破坏而失去药效。3、止咳糖浆类急支糖浆、复方甘草合剂、蜜炼川贝枇杷膏等，是将止咳消炎成分溶于糖浆中或浸膏中制成的一类药物。患者服用后，糖浆或浸膏覆盖在发炎的咽部粘膜表面形成一层保护膜，便于快速控制咳嗽，缓解症状，如果用热水送服，则降低糖浆粘稠度，影响保护膜的疗效。4、活疫苗如小儿麻痹症糖丸，含有脊髓灰质炎减毒活疫苗，应用凉开水送服，否则疫苗灭活，不能起作用。5、含活性菌类乳酶生、整肠生、合生元（儿童益生菌冲剂）、酵母片、丽珠肠乐等药物均含有防病治病的活性菌，遇热后活性菌会被破坏。6、清热类中成药中医认为，对燥热证，如发热、上火等应采用清热类药物治疗，此时不宜开水冲服，用凉开水可增强药物疗效。七、中成药用药剂量根据病人的病情、年龄、性别、生活习惯、病理生理状态联合用药情况，合理制定用药剂量。1、病情轻重：重者急者用量宜重，病缓病轻者用量宜轻；2、年龄大小：由于小儿身体发育尚未健全，老年人气血渐衰，对药物的耐受力均较弱，用量应低于青壮年的用药量。小儿5岁以下通常用成人量的25%，5岁以上可按成人量减半用。3、性别：对于一般药物，男女用量区别不大，但妇女在月经期、妊娠期，用活血祛瘀通经药用量一般不宜过大。4、职业生活习惯：体力劳动者的腠理一般比脑力劳动者的致密，使用发汗解表药时，对体力劳动者用量可较脑力劳动者稍重一些。八、中成药药源性疾病（一）、概念1、中成药药源性疾病：中成药不良反应和非正常使用中成药（如不合格的中成药，超量、超时、错用等）致使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状与体征。器质性损害：器官或组织系统永久性损害。2、中成药不良反应：合格的中成药在正常用法、用量时出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。(ADR)不良反应包括：（1）毒性作用：常规使用剂量用药后肌体损害性反应，往往由药品剂量过大或用药时间过长引起使用者的年龄、体质状况而造成的相对剂量大。毒性反应临床常见现象：1、中枢神经系统—头痛、眩晕、失眠、耳鸣、耳聋2、造血系统—再生障碍性贫血3、肝肾损害—肝肿大、肝痛、肝肾功能减退、血尿4、心血管系统反应—血压下降、心动过速、心律失常（2）后遗效应：血药浓度降低残存生物效应（3）过敏效应：也称变态反应，只是有特异质的病人才出现，与药品剂量无关。过敏反应：a、全身反应—过敏性休克、神经系统反应、呼吸道反应、肾脏反应b、皮肤反应—麻疹猩红热性药疹、麻疹以及湿疹皮炎性药疹、红斑药疹（4）继发反应：药物本身治疗也会引起不良后果（5）特异性遗传因素：少数人应用某种药物以后，发生了与药理作用完全无关反应，大多数是由于基因异常所致的一种遗传性酶缺陷。举西药例子：少数人服用一般剂量的磺胺类药时，可出现急性溶血，因为病人红细胞内缺乏一种酶（葡萄-6-磷酸唐脱氢酶）类似的酶缺陷平时并无表现，仅在应用此药显现。（6）副作用：在常用剂量时出现的与治疗需要无关的不适反应。一般比较轻微，对机体危害不大，停药后能消失；一味中药有多种作用，治疗时利用其中一种或几种，其他作用便成为副作用。（7）药物依赖性：主要是长期使用麻醉药品和精神药品所致，服药后产生的愉快、欣快、满足，并有加大用量的趋势，一旦停药后产生戒