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临床操作规范口腔正畸专业一、一般临床检查适应证•接受正畸治疗的错合畸形患者均需要进行临床检查操作程序及方法1、记录患者的姓名、性别、出生年月等内容。2、询问患者前来就诊的目的，最关注和希望解决的问题。3、询问既往病史，包括全身急、慢性疾患、鼻咽扁桃体疾患、药物史和过敏史，以及以往口腔患病史、治疗史。4、了解有无家族史。5、初步评估患者的全身生长发育状况，了解其发育程度和生长潜力。可以通过记录身高、体重，观察男女第二性征发育状况和询问女孩月经初潮时间等进行初步判断。6、如有必要，可询问造成错合畸形产生的先天和后天因素，后者包括口腔不良习惯、乳恒牙替换异常等。7、检查合型(乳牙合，替牙合，恒牙合)及牙列中牙齿的数目、形态和发育有无异常。8、检查第一恒磨牙的合关系。9、检查前牙的覆合、覆盖关系。10、检查上、下牙弓宽度的协调性，协调或对刃合、反合、锁合及偏合。11、检查上、下牙列的中线，医师从患者正前方观察，比较其上、下牙列中线与面部中线是否一致。若不一致，应记录患者牙列中线偏斜的情况。12、检查牙槽骨突度、基骨丰满度及腭盖高度13、检查和记录口腔卫生状况以及有无牙体牙髓组织疾病以及牙周组织疾病14、如有必要，可检查口腔软组织情况：检查唇舌系带位置，舌体大小，唇、颊肌张力，咽部扁桃体情况。15、检查面部比例与协调性。让病人头部保持自然位置。医师从正面观察面部对称性，口唇闭合程度等；侧面观察上下颌骨相对颅骨的位置，初步判定其矢状和垂直向骨面型。16、检查和记录双侧颞下颌关节，包括张口度大小，张口时口形有无偏斜，张、闭口过程中是否出现关节弹响及其程度和关节区是否疼痛等。必要时应照颞下颌关节许勒位片和髁突经咽侧位片。面部对称•面部比例注意事项1、在与患者及家长的交谈中，注意了解患者的社会行为能力，心理状态，自身对治疗的认识和合作能力。2、注意对一些综合征的识别，如唇腭裂畸形等。二、记存模型适应证•所有接受正畸治疗的错合畸形患者，在正畸治疗前和治疗后均需要取记存模型，如有必要在正畸治疗中也要取记存模型。操作程序及方法1、根据患者上、下牙弓的形态大小，选择合适的托盘，使其能包括牙弓内的全部牙齿，托盘的边缘应有足够的高度以获得基骨和系带的正确形态。2、患者取坐位，取上颌模型时，医师取右后位；取下颌模型时，医师取右前位。3、取印模时，印模材最好调和得稍稠些，再放入托盘内。托盘放人口内时，应使托盘柄中线与牙弓中线基本一致，托盘前部先行压入，然后压入后部并固定，等待印模材凝固。4、灌注模型。有条件的可使用震荡器，减少石膏内出现气泡。5、上、下颌模型可以根据口内咬合关系，通过模型修整器完成修整。6、上、下颌模型亦可通过模型橡皮托进行装托，完成记存模型。7、待模型干燥后，在上、下颌模型上标注患者的姓名、性别、年龄和日期等信息。注意事项1、如有必要，可用软蜡堤在患者口中咬合蜡，记录合关系。2、脱模时注意切忌使用蛮力，先去除托盘边缘倒凹区的石膏后，再用轻力脱模，防止模型的损坏。三、X线检查全颌曲面断层片•适应证：接受正畸治疗的患者应当拍摄全颌曲面断层片。•操作程序及方法：参见第八章相关内容。•注意事项：参见第八章相关内容头颅侧位定位片•适应证：接受正畸治疗的患者应当拍摄头颅侧位定位片。•操作程序及方法：参见第八章相关内容。•注意事项：参见第八章相关内容口内根尖片及咬合片•适应证：接受正畸治疗的患者，必要时拍摄口内根尖片及咬合片•操作程序及方法：参见第八章相关内容。•注意事项：参见第八章相关内容颞下颌关节许勒位片•适应证•接受正畸治疗的患者如有颞下颌关节症状时(张口度和张口形异常，关节弹响，关节疼痛等)，应拍颞下颌关节X线片头颅后前位片•适应证•对于面部宽度生长异常和颜面不对称畸形患者，必要时应拍摄头颅后前位片四、X线头影测量适应证•为明确错合畸形的发病机制和儿童颌面部生长发育状况等，可进行头影测量•操作程序及方法1、用描图纸描出头颅侧位X线片上的软硬组织头影图迹。2、进行测量定点。3、进行颅颌面结构的角度及线距测量。4、根据测量结果分析错合的机制X线头影测量步骤1、摄片2、描图3、定点4、测量五、面，合像拍摄适应证•如有条件，对正畸患者，在其治疗前、后及治疗过程中均应拍摄面像与合像，记录颜面、牙齿排列和咬合情况，为诊断、矫治设计、矫治过程和矫治效果的评估提供形象化的资料操作程序及方法1、拍摄正位、侧位面像，必要时需拍摄3／4侧位及微笑时正位面像。2、拍摄正位咬合及侧位咬合像。侧位像上应显示上、下磨牙关系。3、拍摄上、下牙列像。正位面像侧位面像3／4侧位微笑时正位面像正位咬合侧位咬合上、下牙列像六、分牙适应证1、采用固定矫治器治疗错合畸形，需要在某些牙齿上放置带环。2、准备放置带环的牙齿与邻牙接触紧密禁忌证牙周组织急性炎症期如(龈乳头炎，牙周脓肿等)操作程序及方法1、铜丝分牙法(1)将直径0.6～0.7mm铜丝的一端弯成弧形，用持针器将铜丝自牙齿颊侧邻接点下楔状隙插入，至舌侧到合面外展隙，围绕邻接点一圈。(2)将穿过牙齿邻接点的一端与铜丝的另一端交叉后扭转结扎，直至紧密固定为止，于丝扭端3～4mm处剪断，将断端向牙齿楔状隙内压人。(3)分牙时间通常为2—7d，在放置带环前拆除分牙铜丝。2分牙弹簧分牙法(1)用直径0.45～0.5mm的不锈钢丝弯制分牙弹簧。分牙弹簧的下部直线部分由牙齿颊侧邻接点下楔状隙穿向舌侧，分牙弹簧的上部通过合面后使小弯部钩入舌侧邻间隙，利用弹簧的弹力进行分牙。(2)分牙时间通常为2～7d，在放置带环前拆除分牙弹簧。3、橡皮圈分牙法(1)用分牙钳子将分牙用橡皮圈撑开拉大呈扁圆形，将圈的下方从牙齿的邻接点压人邻间隙内，随即松开钳子，使橡皮圈围绕邻接点，利用弹力分开牙齿。(2)分牙时间通常为2～7d，在放置带环前拆除分牙橡皮圈注意事项放置带环前，如果牙齿邻接点处的分牙装置已经脱落，应使用探针探查牙齿邻接点下方的楔状隙，看其内有无被压入的分牙装置。七、粘接带环适应证•采用固定矫治器治疗错合畸形，需要在某些牙齿上放置带环禁忌证1、牙周组织急性炎症期(如牙周脓肿)。2、牙齿邻面有未治疗的龋洞或邻面充填体有大范围破损或充填体有悬突存操作程序及方法l。将选好的带环在患者牙齿上试戴。2、试戴时用带环推子将带环推人牙齿的邻接隙内，并使带环颊面管位置正确3、用带环推子挤压带环上部边缘，使其与牙齿合面边缘更加贴合。检查与对合牙的关系，适当调磨带环边缘，尽可能去除早接触。4、检查带环龈方边缘，如果过长需要进行适当修整。5、取出带环吹干，在牙齿隔湿后，用玻璃离子粘固剂(或磷酸锌粘固剂)粘接带环。6、调整带环至正确位置后清除牙齿龈合处多余的粘固剂。注意事项1、带环大小应合适，带环的固位不仅仅依靠粘固剂的粘接，更重要的是带环与牙齿较为紧密的贴合。2、带环龈方的边缘切忌过长、过多深入牙龈沟内。3、带环粘接后应注意检查其是否松动。对于已经松动的带环应重新粘接八、粘接正畸托槽和附件适应证•需要使用固定矫治器治疗的错合畸形禁忌证•无法进行托槽粘接者操作程序及方法1、对牙齿表面不清洁者，则应先进行牙面清洁，然后冲洗，吹干。2、隔湿后，用酸蚀剂进行酸蚀处理，酸蚀剂涂布在牙面上，其范围略大于托槽背板面积，处理时间一般为20～60s，氟斑牙可适当延长。3，以三用枪水气冲洗牙面，配合吸涎器吸引，然后吹干牙面。酸蚀过的牙面无光泽呈白垩色。操作程序及方法4、如果使用化学固化型釉质粘接剂，将双组分渗透液充分混合后，取少量均匀涂布在酸蚀过的牙面上，在调和板上将双组分釉质粘接剂充分混合。将调和好的釉质粘接剂放置在托槽背板上。根据临床需要将托槽放置在牙面上，使托槽与牙面紧密贴合。再次检查托槽粘着的位置，同时清理托槽周围被挤出的釉质粘接剂5、如果使用光固化型釉质粘接剂，先将少量渗透液均匀涂布在酸蚀的牙面上，然后光照l0s。将光固化釉质粘接剂放置在托槽背板上。托槽粘接位置的调整同上。然后清理托槽周围被挤出的釉质粘接剂。在托槽周围分别光照10～20s。注意事项1、酸蚀范围尽可能控制在需要粘接托槽的牙面内。2、酸蚀后牙面应注意隔湿九、排齐牙列(以方丝弓矫治器为例)适应证•矫治的第一阶段，牙齿错位不齐禁忌证•牙齿的牙根与牙槽骨固联无法移动者操作程序及方法1、当牙齿错位程度较严重时，使用较细的镍钛圆丝，利用其较为柔和、持续的回弹力排齐牙齿。如果使用不锈钢圆丝，则应在其上做各类弹簧曲来矫治牙列不齐。2、对于拥挤严重、牙齿重叠甚至不能粘接托槽的病例，可以在较粗的不锈钢丝上先往后拉尖牙，或用较粗的不锈钢丝在拥挤处放置螺旋推簧展开间隙，待间隙足够后再行排齐3、对于扭转牙齿，轻微者可以直接将镍钛丝结扎入槽，较严重的可以用弹性装置结扎在托槽和弓丝之间，或在扭转牙齿舌侧粘舌侧扣，与邻牙交互牵引来扭正。注意事项1、初始弓丝一般选用直径为0.35mm或0.40mm较细的镍钛圆丝，以后逐渐加粗矫治弓丝的直径。最后换用0.40mm或0.45mm的不锈钢丝。2、为了更早地获得对切牙倾斜度的控制，也可选用方形多股麻花丝或方形镍钛丝作为初始弓丝。’3、对于拔牙病例，排齐牙列时，可以在弓丝末端紧靠颊面管末端处回弯，或在弓丝上弯制“Ω曲与颊面管间结扎，尽量减少前牙的唇向移动。4、排齐中先拉尖牙向后时应十分注意后牙支抗的控制，如有必要可以腭、舌弓将后牙连成一个整体，如需要较强的支抗可以应用口外力加强支抗。5、使用交互牵引纠正牙齿扭转时必须在较粗的不锈钢弓丝(0.40mm以上)上进行，可在扭转牙的邻牙部位弯制阻挡曲。十、整平牙列(以方丝弓矫治器为例)•摇椅形唇弓整平适应证•1、一般的深覆合患者，下颌平面角正常•2、后牙槽高度过低，下颌平面角偏小的前牙深覆合患者禁忌证•下颌平面角较大的前牙深覆合患者应慎用操作程序及方法1、应用不锈钢圆丝，上颌用加大的Spee曲线唇弓，下颌用反Spee曲线唇弓。必要时弓丝的末端应回弯，或进行末端结扎2、应用不锈钢方丝制作摇椅形唇弓时应注意弓丝前后牙区域转矩的控制。弓丝后牙区应消除由摇椅弯曲造成的冠颊向转矩。下颁弓丝前牙区域可根据具体情况适当加冠舌向转矩多用途弓整平适应证1、下颌平面角较大的前牙深覆合患者2、需要通过压低前牙来整平牙列禁忌证•需要通过升高后牙来整平牙列者应慎用操作程序及方法1、在0.56mm(0.022英寸)托槽上使用0.46mm×0.64mm(0.018英寸×0.025英寸)的不锈钢方丝或0.46mm(O.018英寸)不锈钢圆丝。2、弓丝在前磨牙区形成龈向的阶梯，前段直接结扎入切牙托槽槽沟。3、磨牙后倾曲由于所使用弓丝的不同可在15°～30°。下颌弓丝前牙区域适当加入冠舌向转矩，后牙区域加根颊向转矩，同时弓丝磨牙段左右宽度应比下牙弓稍如有必要可以将弓丝末端回弯。平面导板•适应证参见本章“二十五、上颌平面导板矫治器”•禁忌证参见本章“二十五、上颌平面导板矫治器”•操作程序及方法参见本章“二十五、上颌平面导板矫治器”注意事项1，对于深覆合患者粘接前牙托槽可以较后牙更靠近切缘，开合患者前牙托槽更靠近龈向，弓丝入槽后有利于牙齿整平。严重深覆抬的整平要贯穿矫治过程的始终。2、压低前牙时要使用持续的轻力，且要防止前牙的冠唇向倾斜移动。3、对于下颌平面角较大或生长发育已基本停止的成人深覆合病例，需加强后牙支抗。十一、关闭拔牙间隙(以方丝弓矫治器为例)适应证•正畸拔牙病例经充分的牙齿排齐和整平之后，牙列中仍有间隙需要关闭者。禁忌证•牙齿缺失时间较长，缺失部位牙槽骨吸收明显，其宽度和高度不适合牙齿前后向移动操作程序及方法1、拉尖牙向远中移动使用0.46mm(0.018英寸)的不锈钢圆丝，用弹力牵引使尖牙沿弓丝滑动。此步骤最好在牙弓完全排齐和整平后开始。牵引力量应适当。对Ⅱ类错合者下颌牙弓也可先不粘接托槽，待上颌尖牙远移至上下尖牙关系达工类后，再开始下颌牙弓的矫治。拉尖牙向远中时应在弓丝第一磨牙近中处弯制后倾曲、外展弯及舌向弯。也可根据情况在第一磨牙近中弯制“Ω曲，将“Ω”曲与磨牙拉钩紧紧结扎，也可以将弓丝紧靠磨牙末端管处回弯。拉尖牙往远中也可用片段弓或直接用口外力推尖牙往远中操作程序及方法2