20130828-儿童营养性疾病管理技术规范

儿童营养性疾病管理技术规范2013年8月28日Page2目的通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。Page3服务对象辖区内0～6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。Page4★管理内容营养性缺铁性贫血2超重/肥胖4蛋白质-能量营养不良31维生素D缺乏性佝偻病33Page5蛋白质-能量营养不良集体常规散居集体常规营养不良Page6★（一）蛋白质-能量营养不良1．评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标。集体常规采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。散居常规管理对象：•满月体重增长不足600克•生长监测连续2次体重不增或下降•定期体检和大体检发现的集体常规管理对象：入园体检及定期体检中发现的患有营养不良的儿童北京市要求：•满月体重增长不足600克•定期体检和大体检发现的•入园体检及定期体检中发现的Page7★（一）蛋白质-能量营养不良指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD～M-2SD中度低体重﹤M-3SD重度低体重身长（身高）/年龄M-3SD～M-2SD中度生长迟缓﹤M-3SD重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SD～M-2SD中度消瘦﹤M-3SD重度消瘦蛋白质-能量营养不良评估及分类newPage8（一）蛋白质-能量营养不良2．查找病因（1）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。Page93．干预（1）喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量（RNI）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。（一）蛋白质-能量营养不良Page10（2）管理1）随访：每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。（一）蛋白质-能量营养不良散居常规3岁以下：每月3岁以上：每3个月每次测体重集体常规分类不同要求不同北京市要求：每月监测体重、身高Page112）转诊：重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3～6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。（一）蛋白质-能量营养不良散居常规半年内连续3次（3岁以上每3个月查一次，连续2次）体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案，否则转诊。集体常规•需要临床治疗•半年内连续3次体重不增•半年内连续2次身高不增转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。Page123）结案：一般情况好，体重/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）≥M－2SD即可结案。散居常规半年内连续3次（3岁以上连续2次）体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案。集体常规营养不良完全纠正★（一）蛋白质-能量营养不良Page134．预防（1）指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。（2）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。（3）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。（一）蛋白质-能量营养不良Page14营养性缺铁性贫血Page15new★（二）营养性缺铁性贫血1．评估及分度（1）评估指标1）血红蛋白（Hb）降低：6月龄～6岁110g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。2）外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜310g/L。3）有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。Page16（2）贫血程度判断：★（二）营养性缺铁性贫血Hb值轻度：90～109g/L中度：60～89g/L重度：60g/LPage17（二）营养性缺铁性贫血2．查找病因（1）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。（2）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。（3）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。（4）生长发育过快，对铁的需要量增大。（5）长期慢性失血，导致铁丢失过多。newPage18（二）营养性缺铁性贫血3．干预（1）铁剂治疗1）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1～2mg/kg，餐间服用，分2～3次口服，每日总剂量不超过30mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1～2mg／(kg·次)，每周l～2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。newnewPage19★（二）营养性缺铁性贫血2）疗程：应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10～20g/L及以上。new散居集体常规血红蛋白恢复正常后继续服药4~6周Page20（二）营养性缺铁性贫血（2）其他治疗1）一般治疗：合理喂养，给予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12（VitB12）等微量营养素；预防感染性疾病。2）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。Page21（二）营养性缺铁性贫血（3）管理1）随访：轻中度贫血儿童补充铁剂后2～4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。集体常规散居集体常规全部贫血治疗1个月后复查血红蛋白Page222）转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。3）结案：治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。（二）营养性缺铁性贫血集体常规散居集体常规经治疗3个月血红蛋白仍不恢复正常者疗程：Hb值正常后继续补充铁剂2个月Page23（二）营养性缺铁性贫血4．预防（1）饮食调整及铁剂补充new1）孕妇：•应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后；•同时补充小剂量叶酸（400g/d）及其他维生素和矿物质。•分娩时延迟脐带结扎2～3分钟，可增加婴儿铁储备。Page24（二）营养性缺铁性贫血2）婴儿：早产/低出生体重儿：应从4周龄开始补铁，剂量为每日2mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿:从4月龄开始补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。散居常规1、供给足够的蛋白质食物2、按时添加辅食，保证铁的摄入3、早产儿按医嘱添加铁制剂4、当辅食添加不满意时，可补充含铁饮料或含铁食物Page25（二）营养性缺铁性贫血3）幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。Page26（二）营养性缺铁性贫血4．预防（2）寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。Page27维生素D缺乏性佝偻病Page28★（三）维生素D缺乏性佝偻病1．评估与分期•早期•活动期•恢复期•后遗症期散居集体常规•可疑期佝偻病•活动期•恢复期•后遗症Page29（三）维生素D缺乏性佝偻病分期症状体征血钙、血磷碱性磷酸酶血25-(OH)D骨X线片早期多汗、易激惹、夜惊等，此期常无骨骼病变。正常或稍低正常或稍高降低无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。活动期小于6月可有颅骨软化；大于6月龄可见方颅、手（足）镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。血钙正常低值或降低；血磷明显下降增高显著降低长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽＞2mm。恢复期早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。逐渐恢复正常逐渐恢复正常逐渐恢复正常长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘＜2mm。后遗症期严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形Page30（三）维生素D缺乏性佝偻病2.查找病因（1）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。（3）生长过快：生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。（4）疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。newPage31（三）维生素D缺乏性佝偻病3．干预（1）VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d（20μg/d）连服3～4个月或2000～4000IU/d（50～100μg/d）连服1个月，之后改为400IU/d（10μg/d）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15～30万IU（3.75～7.5mg）。若治疗后上述指征改善，1～3个月后口服VitD400IU/d（10μg/d）维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。newPage32（三）维生素D缺乏性佝偻病（2）其他治疗1）户外活动：在日光充足、温度适宜时每天活动1～2小时，充分暴露皮肤。2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3）加强营养：应注意多种营养素的补充。Page33（三）维生素D缺乏性佝偻病（3）管理1）随访：活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。newPage342）转诊：若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。散居集体常规2次肌肉注射仍无好转，转内分泌门诊。Page353）结案：活动期佝偻病症状消失1～3个月，体征减轻或恢复正常后观察2～3个月无变化者，即可结案。散居集体常规服药1个月后复查显效再服3个月，3个月后酌情结案。Page36（三）维生素D缺乏性佝偻病4．预防（1）母亲孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400～1000IU/d（10～25μg/d），以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量＜1万IU/d。散居常规孕7～9月时，服VitD总量10～20万IU。若有小腿抽筋等缺钙表现可适当加服钙剂。Page37（三）维生素D缺乏性佝偻病（2）婴幼儿1）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2h，尽量暴露身体部位。散居常规每天晒太阳时间由5-10分钟开始，逐渐增加时间，最好不少于2小时。集体常规每天晒太阳不得少于2小时Page382）VitD补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD400IU/d（10μg/d）。散居集体常规•母乳喂养：乳母营养充足，经常晒太阳，小儿可不必服VitD•人工喂养：每日可服用VitD400IU。•食用VitD强化牛奶：每日2袋以上不必服，冬春季加VitD4