压疮创面处理

压疮伤口处理蚌埠医学院第一附属医院陈景侠一、压疮的定义、分期压疮Pressureulcer压力性溃疡Pressuresore压疮Bedsore褥疮最新定义：压力性损伤皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起，有一些相关的不易区分的因素与压力性损伤的发生有关，但这些因素对压疮发生的重要性扔有待进一步研究阐明。压疮的分期分为四期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期瘀血红润期伤口组织损害程度分类第一期第二期第三期第四期伤口组织损害程度分类第一期：皮肤完整血管受损出现指压不变白的红印深色皮肤？伤口组织损害程度分类第二期伤口皮肤破损但未超过真皮可出现水泡无腐肉伤口组织损害程度分类第三期伤口：表皮和真皮完全受损深达皮下组织，可出现坏死组织和凹洞伤口组织损害程度分类第四期伤口：深至筋膜、肌肉和骨头伤口穿透皮下组织有广泛的坏死有坏死组织或黑痂不可分期可疑深部组织损伤（最新分期去除可疑——深部组织损伤）局部皮肤完整，但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或充血水疱，与周围组织相比，受损区域可能有疼痛、硬块、发热等注意：器械相关性压疮哪些器械容易造成皮肤压力性损伤？二、常用敷料知识传统伤口处理方法及弊病方法：◦保持开放伤口，促进伤口结痂◦伤口干燥弊病：◦伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行◦生物活性物质丢失，愈合速度缓慢◦患者疼痛◦敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境不同的敷料的特点惰性敷料(传统敷料):纱布，合成纤维布，塑料膜性不粘纱布，湿性不粘纱布(如：凡士林纱布，石蜡油纱布等)传统惰性敷料的优缺点优点：•保护创面•有吸收性•制作简单•价格便宜•可无副作用缺点：•换药时易出血•吸收量少,换药次数频繁•容易干燥、创面粘连，造成再次损伤•浸透后，细菌容易入侵现代常用新型敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如藻酸盐银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等岛状敷料油纱敷料（1）水凝胶类敷料成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯化水组成优点：◦提供湿性、微酸的愈合环境◦保护创面，减轻伤口疼痛◦促进肉芽组织生长◦溶解黑痂及坏死组织◦填充窦道及腔隙类伤口◦保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等注意事项:◦涂抹过多容易造成伤口浸渍;◦不能涂抹在正常皮肤上;◦需要二级敷料固定（2）泡沫敷料：•特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润•不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤•即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著•表层PU半透膜，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物，同时允许伤口与环境进行自由的气体交换；隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰•柔软的泡沫垫，可均匀分散压力泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环泡沫为3D束状发泡式结构，吸收渗液后，同时锁住水份，避免渗液回渗至伤口，造成伤口的过度湿润；粘贴泡沫敷料时，应当将手套摘下，以免泡沫敷料的粘胶粘到手套上，造成浪费。敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态（2）泡沫敷料：（3）藻酸盐敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：◆提供湿性愈合环境◆感染伤口◆止血◆保护创面，减轻伤口疼痛◆促进肉芽组织生长◆溶解坏死组织◆吸收渗液量是自身重量18倍◆填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:◆不能用于干痂伤口;◆无粘性产品需要二级敷料固定藻酸盐敷料的适应症：•黄色期、红色期大量渗液的伤口；•有深腔、窦道、潜行的伤口；•有少量渗血的伤口：擦伤、供皮区；•PICC术后穿刺点止血。（3）藻酸盐敷料（4）新型含银敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。藻酸盐银敷料成分：高聚藻酸钙盐纤维+羧甲基纤维素钠+银离子聚合物，含银量0.6%.作用：吸收渗出液后释放银离子，通过有效抗菌和高吸收量促进伤口愈合，抗菌效果长达7天。适应症▲中到重度渗出的伤口；▲压疮，下肢溃疡，糖尿病性溃疡，II度烧伤，植皮区，供皮区，创伤伤口；▲腔洞型伤口；（肛周脓肿）▲感染伤口。Page28使用方法及注意事项需要二层敷料，可使用水胶体敷料或泡沫敷料；根据渗出的情况决定是否更换。最初可能会每天更换。最长可7天更换一次。Page29藻酸盐银敷料水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）13February2020水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）成份：主要由羧甲基纤维素钠（CMC）组成。优点：◆提供湿性的愈合环境、保护创面，◆减轻伤口疼痛、吸收少到中量的渗液、促进肉芽组织及上皮组织生长、溶解坏死组织、◆可沐浴且外表美观、不易被大小便浸湿、可预防疤痕形成。缺点：不适用于渗液多的伤口、周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。（7）水胶体油纱特点：是一种添加了水胶体颗粒（CMC）的凡士林纱布，可增强其吸收性，吸收渗液后形成凝胶，既保持伤口湿润环境，又不与伤口粘连，促进伤口愈合。适应症：浅表的创伤、溃疡、烧伤和皮肤移植优点：有吸收性，不粘伤口•减低粘性•移动时无创伤缺点：需二层敷料Page33三、压疮创面处理1、评估2、伤口清洗3、伤口清创4、感染伤口的处理5、疼痛管理6、伤口敷料的选择1、压疮评估全身评估：有无现存或潜在的慢性系统下疾病，全身营养状况，是否长期使用激素或免疫抑制剂，是否正在进行放疗或化疗，是否存在低蛋白血症、组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等。局部评估：部位、大小、渗液、伤口床表面、伤口感染征、周围皮肤、伤口边缘、气味、潜行或腔隙等局部评估方法一视二嗅三触四量伍摄六记一视：判断伤口的分期，观察伤口部位、颜色、外观、伤口边缘及周围皮肤情况、渗液性状等二嗅：闻伤口气味。三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围。四量：测量伤口大小、深度、潜行、窦道的方向及深度。伍摄：摄取照片。六记：记录一视：伤口的外观和颜色描述伤口外观的颜色：用“四分之几”或其倍数描述，例如：25%红色组织，25%黄色腐肉，50%黑色坏死组织一视：伤口渗液测量伤口的渗出液：清澈、橙黄色浆性液；淡红色血性浆液；脓性液：黄色、绿色、或黄褐色粘稠或稀薄的混浊液体伤口渗液随愈合阶段的变化：少量≤5ml/24h；中量5-10ml/24h；大量≥10ml/24h。伤口的二维测量：四量头测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽用长×宽表示，用cm作单位伤口的三维测量：用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量。测量伤口的潜行深度：潜行是指周围皮肤边缘与伤口床形成的袋状空穴，用棉棒或探针沿伤口四周逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3cm潜行测量伤口的窦道深度窦道：指由体表通向深部组织的病理性盲管，有一个开口通向体表。2、伤口清洗生理盐水、蒸馏水等清洗压疮伤口抗菌溶液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮创面冲洗、擦洗、涡流冲洗等清洗创面，注意提供适当的压力以去除异物和组织碎片，注意避免损失伤口床。3、伤口清创物理化学生物机械清创自溶清创锐器清创物理清创----超声波清创超声雾化水流技术(简称水刀Hydrosurgery)是近年推出的无痛清创技术之一，其基本原理是基于液体喷射技术，应用精确控制的超声速细水流去除伤口床的腐肉、组织碎片、菌落等，同时保持伤口床的干净湿润。化学清创使用化学制剂杀灭细菌。例如：碘伏、磺胺嘧啶银、银敷料等。生物清创---蛆虫由于抗生素耐药性的出现，蛆虫方法又重新在一些国家流行起来，应用蛆虫来处理腿部溃疡已经取得了可喜成绩机械性清创1.高压性冲洗法对潜行性腔穴较有效，但应注意冲洗的压力，避免伤害到健康细胞；同时使用此方法细菌容易被冲入组织内。高压性冲洗法有使用大型针筒（选用30ml注射器、16号套管针头）或冲洗器进行冲洗有潜行的伤口；在有些感染的广泛深部骨科伤口，以抗生素药水进行连续性伤口冲洗（以输液管接入伤口内面）。机械性清创2.机械性洗刷（mechanicalabrasion）每次换药时用生理盐水棉球清洗伤口，可以将伤口表面的坏死组织清洗掉。机械性清创3.由湿至干的敷料使用（wet-to-drydressing）将湿纱布放在伤口内或上面，干后，坏死组织会附于纱布上一并除去。优点：能清除少量坏死组织、价廉。缺点：清除坏死组织时容易伤害到健康的肉芽组织，易引起病人的疼痛机械性清创水疗法：是将伤口局部或全身侵入到有旋涡冲力的大浴盆、水池或水盆中，用震动、波浪或莲喷头水管冲洗的方法，软化或去除坏死组织。搔扒法：刮匙或镊子在创面上搔刮，清除坏死组织，病人会感觉疼痛。自溶性清创理论概念：应用湿性愈合敷料（水凝胶类），使伤口水化或保持伤口湿润，达到痂皮软化，坏死组织液化溶解，清除出伤口，使伤口洁净的目的。优点：无痛、无创、无出血并易接受。缺点：过程慢，耗时长，有时会浸渍周围的皮肤，需要特别的皮肤保护措施。对策：结合保守性锐器清创可缩短清创期保守性锐器清创使用器械、手术刀、剪去除无活性的组织或坏死组织不伤及正常组织不出血不引起疼痛可在床边进行联合清创自溶清创联合保守性锐器清创自溶清创联合机械性清创机械性清创联合保守性锐器清创5、疼痛管理充分的评估充分的湿润揭除敷料动作轻柔分散注意力5、疼痛管理局麻湿敷麻醉红外线联合利多卡因换药前使用镇痛剂自溶清创新型敷料应用耐心4、感染伤口的处理识别伤口感染的症状：典型症状红、肿、热、痛和蜂窝织炎，其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料伤口有感染播散或全身感染症状，遵医嘱全身应用抗生素。Ⅰ期压疮护理方案方案１◦用生理盐水清洗，擦干；◦在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料；◦每班或者需要时再次使用。方案２◦用薄型水胶体敷料盖于受影响的皮肤上◦每５天左右更换，或者当其粘贴不牢时给予更换．Ⅱ期压疮治疗方案方案◦清洗伤口及伤口周围皮肤，擦干；◦泡沫敷料盖于伤口上◦覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；◦去除水疱，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。Ⅲ,Ⅳ期压疮治疗方案如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂．方案１（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）◦清洗伤口及伤口周围皮肤，擦干◦手术刀“+”字切开硬痂◦清创胶涂抹5mm◦泡沫敷料或溃疡贴封闭自溶清创◦48~72小时更换一次◦分次修剪软化坏死组织◦黑痂清除后可加用银离子抗菌敷料清创胶加泡沫敷料Ⅲ,Ⅳ期压疮治疗方案方案2（用于黄色腐肉的伤口）◦用清创胶＋银离子敷料填充于伤口上．◦用泡沫敷料、溃疡贴覆盖．◦每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．Ⅲ,Ⅳ期压疮治疗方案方案3（用于渗液多、没有坏死组织的伤口）◦用藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．◦用泡沫敷料、溃疡贴或者纱布覆盖．◦每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．方案4（用于肉芽生长良好、渗液少、没有坏死组织的伤口）◦溃疡糊或溃疡粉填充．◦用泡沫敷料、溃疡贴覆盖．◦每48小时更换敷料或者根据渗出情况而定．可疑的深部组织损伤◆谨慎处理！◆不能被表象所迷惑。◆取得患者及家属的同意。◆明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料