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LOGO压疮护理新进展王甜蜜主要内容1、正确认识压疮2、压疮的分期及护理3、压疮的预防及误区什么是压疮?压疮（pressureulcer,PU）身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，皮肤及皮下组织持续缺血、缺氧，以致局部组织血供障碍而发生组织细胞变性、坏死。压疮常发生于长期卧床、年老体弱者、急危重症病人。正确认识压疮——压疮的国际新认识皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。压疮部分是可以预防的，但并不是全部。若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可能发生压疮.护理不当确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当。把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。正确认识压疮——压疮发生率（国外）一般医院的发生率为2.5%~8.8%。脊髓损伤病人的发生率在25%以上。住院老年人的发生率为10%以上。手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%~6.6%。正确认识压疮——临床目前的现状对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。医院缺乏正确的认识和系统的管理。在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。缺乏压疮治疗的专业人才。美国压力溃疡顾问小组（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP）于1989年将压力性溃疡分为四期。在临床评估中发现有些病人虽然皮肤完整，但深部组织出现损伤。另外，如果伤口覆盖焦痂或坏死组织，伤口则无法分期，深色皮肤病人很难判断是否存在Ⅰ期压疮。因此，美国压力溃疡顾问小组于2007年对压疮重新分期，在原有的四期基础上增加了可疑深部组织损伤及不可分期阶段。压疮分期及各期特点怀疑深部组织损伤：1.潜在软组织损伤，皮肤局部变成紫色或褐紫红色，表皮或呈现充血的水疱2.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较冷或热3.深色皮肤病人难以发现深层组织损伤、4.损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水泡开始5.创伤也许进一步演变成薄痂覆盖6.即使给予适当的治疗，损伤处也可能会急速转变至暴露皮下组织可疑深部组织损伤压疮分期及各期特点第Ⅰ期：1.完整的皮肤下局部出现压之不褪色的红色，通常发生在骨突处2.深色的皮肤可能看不见皮肤变红的情况，但局部的皮肤颜色也许与周围的皮肤不同3.该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与邻近组织相比较冷或热4.一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现，但在高风险的病人要进行压疮危险标志压疮分期及各期特点第Ⅱ期：1.表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水疱2.表现为有光泽或干涸浅层溃疡，无腐肉或瘀伤3.这一阶段的状况应该与皮肤撕伤、粘胶导致的痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落相区别4.如有皮肤瘀伤表明怀疑深层组织损伤压疮分期及各期特点第Ⅲ期：1.全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织，但未达骨、肌腱或肌肉2.也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度3.可能存在潜行压疮分期及各期特点Ⅳ期压疮的特点：1.全皮肤缺失，并包括暴露的骨头、肌腱或肌肉。腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在2.Ⅳ期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同3.Ⅳ期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构，如筋膜、肌腱或结蹄组织，有可能发生骨髓炎。创面往往可见或触及骨骼或肌腱4.压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是高危压疮部位，愈合后的瘢痕组织抗张力强度只有正常的40%Ⅳ期压疮压疮分期及各期特点不可分期：1.全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部2.直到去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段各期压疮的护理怀疑深层组织损伤的护理：解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成伤口处理：局部皮肤完整时可给与赛肤润外涂，避免加大摩擦力。如出现水疱，可按二期压疮处理；局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ、Ⅳ期压疮处理各期压疮的护理Ⅰ期压疮的护理：局部可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色和周围皮肤颜色的差异变化减少局部摩擦力，局部皮肤可给与透明薄膜或薄的水胶体敷料或赛肤润，观察局部皮肤颜色的变化。水胶体敷料和赛肤润可改善局部皮肤的缺血缺氧状况各期压疮的护理Ⅱ期压疮的护理：水疱：直径小于2cm的小水疱，可以自行让其吸收，局部粘贴透明薄膜保护皮肤；直径大于2cm的水疱，局部消毒后，在水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸液体，表面覆盖透明薄膜，观察深夜情况，如果水疱内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理浅层溃疡：根据渗液情况使用合适的敷料，渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液2-3天更换一次；渗液较多时，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-5天更换一次。各期压疮的护理Ⅲ期、Ⅳ期压疮的护理：清除坏死组织：自溶清创、机械清创控制感染：全身或局部使用抗生素、银离子抗菌敷料伤口渗液的处理：伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，填充时不要太紧而对伤口产生压力各期压疮的护理不可分期：当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不是猜测记录属于哪一期当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织再确定分期伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同压疮的预防压疮危险因素的评估：Braden评估量表、Norton评估量表、Waterlow评估量表压疮的预防措施压疮的预防措施（一）减轻局部压力和剪切力1、定时翻身：坐位时每小时更换体位每15分钟抬高身体卧床时每2小时更换体位使用翻身表时间+体位以提醒翻身体位：侧卧30度（R型垫）；在膝关节和踝关节间放置枕头，避免直接压迫股骨粗隆处，采用30度角斜卧位；限制床头抬高的时间有助于降低剪切力和摩擦力的影响，保持尽可能低的抬高角度，除非治疗需要，床头抬高角度应避免大于30度压疮的预防措施（一）减轻局部压力和剪切力2、使用减压装置局部减压装置：泡沫敷料、海绵减压垫、啫喱垫全身减压装置：气垫床、水床、空气漂浮床、空气射流床压疮的预防措施（二）皮肤护理1、健康皮肤的护理使用中性肥皂和温水（勿使用热水）如果皮肤过干可使用润肤露不要将滑石粉拍到皮肤皱褶处保持皮肤清洁和舒适环境：湿度大于40%压疮的预防措施（二）皮肤护理2、按摩是否有助于压疮的预防？1998EuropeanPUAdvioryPanel认为按摩可能对PU的预防有害。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。有研究者提出应用局部制剂进行压疮的预防，欧盟压疮委员会、法国压疮委员会对此进行了多中心的对照临床研究，发现赛肤润能降低皮肤压疮的发生率压疮的预防措施（三）营养了解影响营养状况的因素：营养摄入改变；低体重；临床评估认为存在营养不良临床生化指标：白蛋白；血红蛋白措施：1、通知医生请专业人员会诊2、摄入足够的蛋白、碳水化合物和水分3、补充维生素和微量元素压疮的预防措施（四）健康教育根据评估结果制定合理的护理计划采取有效的预防措施，患者及家属的参与非常重要。对患者和家属的教育是预防压疮的关键，尤其是社区的居家患者。预防压疮的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。预防压疮的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。预防压疮的误区1.频繁、过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者现在新主张1——湿性疗法1.压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合2.压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率增高。现在新主张2——自溶性清创1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。2.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。使用泡沫敷料和透明贴保护受压部位皮肤