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第四讲病毒性感冒的药物治疗80%以上的感冒是由病毒所引起的。根据病原的不同和病情的轻重，可分为普通感冒与流行性感冒(即流感)两类。普通感冒30%—50%是由鼻病毒引起的，任何季节都可以发病，特点是散发性不引起流行，症状较轻，鼻塞流涕明显，也可发烧，但体温不会太高，头痛、咽痛、咳嗽比较轻微。一般不会引起其他疾病，而且有自愈性。流感是由流感病毒引起的，特点是具有流行性，流感的发病季节多在晚秋和冬天，流感的症状非常典型，一发病即出现高烧，常达39℃以上，伴有肌肉酸痛、头痛、咽痛、乏力。并可能导致病毒性肺炎、病毒性心肌炎等疾病，流感严重时，可致人昏迷、抽搐、甚至死亡，故流感的危害较大。发达国家视流感为重病，通常需住院治疗，可见他们对流感危害的重视程度。一、药物的合理选用熟悉药物是合理用药的基础治疗流感的药物除抗病毒药之外，对症治疗是感冒治疗的主要内容。有不少流感患者希望通过抗生素治疗达到治愈效果。事实上抗生素对流感病毒毫无作用，抗生素只能起到杀灭或抑制细菌等微生物的作用，而病毒是一种含DNA的蛋白质结构，其结构与细菌有着本质的区别，抗生素对由病毒感染而引发的流感起不到治疗作用。而且，盲目地滥用抗生素还会使人体产生耐药，从而造成严重的公共健康问题。1．抗病毒药物流感病毒划分为三种类型，分别为A、B、C型。A型和B型流感病毒和人类健康相关联，仅A型流感病毒能引起大流行。其中H亚型、N亚型最重要，因为H亚型能使病毒粘住和进入细胞，然后病毒进行复制，N亚型控制病毒从细胞中的释放。例如H5N1型禽流感病毒感染导致致命性肺炎，用抗生素治疗无效。对流感病毒有效的药物极少，目前临床应用的主要有可以抑制甲型流感病毒从细胞中释放，减轻病毒感染的严重程度金刚乙胺、金刚烷胺。但近年来的研究表明：已有超过90%流感病毒株对其耐药，美国、加拿大等国已不推荐此类药物用于流感防治，建议选用利巴韦林（病毒唑）和干扰素等抗病毒药物替代。神经氨酸苷酶抑制剂奥塞米韦（达菲）和扎那米韦（Relenza）在发病后48小时内应用，能明显减轻季节性流感引起的疾病症状和周期。目前认为H5N1型病毒对神经氨酸苷酶抑制剂敏感，在人类禽流感病例中，及早给药可能会改善存活情况。2．对症治疗缓解症状是药物治疗感冒的主要目的，如解热镇痛药治疗发烧、周身酸痛、头痛，伪麻黄碱消除鼻黏膜充血水肿治疗鼻塞，抗过敏药氯苯那敏减轻打喷嚏流泪等，右美沙芬减轻咳嗽等。（1）发热发热是人体的一种防御反应，但体温高于38.5摄氏度时，人体的正常生理机能也会受到影响，严重者甚至会出现昏迷、脑和肝肾功能损伤，儿童还可能出现高热惊厥等。此时就需要在医生指导下使用退烧药了。世界卫生组织建议，体温高于38.5摄氏度才有必要使用退烧药。由于解热镇痛药不能消除致热原因，且几乎都存在一定的消化道毒性、肝肾毒性、神经毒性等不良反应，使用时一定要注意安全剂量。一般来说，用退烧药要做到见好就收，以免产生毒性。药物发挥作用需要一定的时间，体温不可能在短时间内迅速降下来，所以使用退热药，最好间隔4个小时以上。如果连续3天服用退烧药物，但仍无明显好转，应到医院做进一步的详细检查和治疗。（2）疼痛感冒引起的疼痛主要表现为头痛、肌肉痛、关节痛。普通感冒一般疼痛不明显，无须专门处理，但流感病人的疼痛较为严重，应尽快给予有效的治疗。常用的非甾体类抗炎药在退热剂量时一般可以有效缓解感冒引起的疼痛；但多数复方制剂由于镇痛药剂量有限，难以缓解严重流感的疼痛症状，往往需要增加额外的镇痛药量。需要注意的是，由于用药后缓减疼痛、发热等症状，可掩盖病情，影响疾病的诊断，因此本类药物仅适用于病情基本清楚、发热和疼痛症状明显的患者。（3）上呼吸道症状感冒可分为两个阶段：第一阶段以咽喉痛及鼻部的卡他症状为主，表现为鼻塞，打喷嚏和流鼻涕，如果这一阶段没有得到及时的治疗，感冒就可能发展到第二阶段，表现为发烧、头痛、关节痛和咳嗽，如果并发细菌感染，还有可能发生扁桃腺炎、支气管炎甚至肺炎。对于鼻塞、流涕、打喷嚏者，应选择含抗过敏和缩血管药的药物；目前较常用的抗过敏药为扑尔敏和氯雷他定等。扑尔敏可引起嗜睡，不适于汽车司机、高空作业等职业的患者服用，氯雷他定基本没有嗜睡的不良反应。目前广泛使用的减轻鼻粘膜充血的药物为伪麻黄碱，它具有选择性收缩鼻粘膜血管的作用，在使鼻塞减轻，清鼻涕减少的剂量时，没有引起心悸和收缩外周血管引起血压升高的不良反应。但高血压、心脏病患者仍应慎用含有拟肾上腺类缩血管成分的感冒药。对于早期的一般咳嗽症状通常无须处理，但若出现咳嗽加剧、伴有扁桃体肿大、持续发热、胸痛等症状时，要注意继发细菌感染的可能，应及时有针对性地选用适当的抗菌药物预防和治疗。市售的感冒药大多是几种药物成分的组合，把抗病毒、解热镇痛与抗过敏药、拟肾上腺素药、止咳药合用。一般有三种情况：抗过敏药和减鼻粘膜充血药合剂；抗过敏药和解热镇痛药合剂；抗过敏药、减鼻粘膜充血剂和解热镇痛药的合剂。也有许多复方制剂并没有抗病毒成分，它们只是改善感冒、流感出现的症状。复方制剂由于组方不同，药物的剂量、用法、副作用各有特点，患者不可同时服用两种以上含有多种成分的复方制剂。二、并发症的防治控制并发症是防治的重点。患感冒或流行性感冒使人体抵抗力降低，微生物、病毒乘虚而入，造成感染并发症。常见病原菌为葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌等，可引起肺炎、副鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、心肌损害及脑膜炎等并发症。此时应按感染性疾病处理。以下是需要使用抗菌药物治疗的常见并发症，其中也包括一些疾病表现与感冒相似，但却不是感冒，这类疾病也应及早治疗。1．窦性炎症这是感冒常见并发症。据统计，成年人感冒时约有5%左右会并发窦性炎症。面部或眼部周围如有疼痛，即提示可能是窦性炎症。因为感冒时，窦道会水肿，阻碍粘液连带细菌流出，粘液积聚在窦道之中，细菌也被困在里面，在其中生长、繁殖,入侵粘膜而引起炎症，疼痛、鼻塞、发烧是明显症状。不及时控制，可能发展为慢性鼻窦炎，严重者会引起脑炎或脑脓肿。一旦发现有窦性炎症的症状，就需要使用有效的抗菌药物。２．耳炎感冒时耳咽管也会因水肿而发炎。鼻塞时，过分用力擤鼻，也可能把细菌迫入耳朵。轻微的耳疼如果随感冒痊愈而消失，不一定是耳炎，但如果耳疼持续不减，又有低烧，则应进行抗菌治疗。因为耳炎如不及时治疗，可能恶化到耳膜穿孔，还会损害听力。３．气管炎感冒延续10天以上，咳嗽时吐出黄绿色痰，还感到有点发烧，这时就应该就医。如果原有哮喘病，就更要留神，因为感冒可能诱发哮喘，有时哮喘症状不易与感冒症状区分开来。４．喉炎是由链球菌引起的炎症。婴幼儿不停地流鼻水常是喉炎的标志，人们常会误以为是感冒。而成年人喉炎常有的发烧、倦乏、疼痛的症状也与感冒很相似。一旦怀疑是喉炎，应尽快就医。医生只要在你喉部取一点分泌物检验，就马上可以发现链球菌，从而确诊是喉炎，可采用抗生素予以治疗。５．肺炎剧烈胸痛、剧烈咳嗽、时寒时热、体温高达40摄氏度，常是肺炎症状。肺炎病情发展很快，一有怀疑就应立即去医院检查，尤其是老人、儿童更应警惕。肺炎是由链球菌或非感冒病毒通过鼻、喉、支气管而到达肺部，引起发炎。而发炎则导致肺气泡积水，阻碍氧气进入血液，人就会缺氧，所以必须及时治疗。需要指出，治疗流感主要是对因和对症治疗，不主张预防性应用抗菌药物。2005年卫生部专门颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》，明确规定普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者，将不再使用抗菌药物治疗。三、特殊人群感冒的用药孕妇及哺乳期妇女患流感后应在医生指导下选用以下较为安全的药物。建议尽量选用中成药或中药治疗：轻度感冒可选用板蓝根冲剂等中成药；感冒高热、剧咳可选用柴胡注射液退热和纯中药止咳糖浆止咳。体质虚弱的老年人不可避免地成为流感病毒首先攻击的目标，若不及时治疗,极有可能引起心肌炎、肺炎、肾炎等并发症，加重心脑血管病、肺病、糖尿病等已有疾病，由于老年人组织器官逐步老化，功能逐步降低，各类药物在体内的代谢、运转分布与作用强度都比较特殊，故应选择蓄积作用小的药。不少感冒药虽然能够迅速缓解症状，但同时也带来很多毒副作用，解热镇痛成分会引起肝肾功能损害，抗过敏成分会加重老年人的前列腺肿大，所以老年人感冒后要更慎重地选择感冒药。儿童最好选择小儿专用药，且忌用含阿司匹林药物及其它水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症（Reye综合征）相关。某些感冒药会对肝、肾、脑等重要器官产生不同程度的损害，肝、肾病患者尽量不选用含对乙酰氨基酚等对肝肾功能有损害的抗流感药；忧郁症、精神疾病、癫痫病患者尽量不选用含有金刚烷胺、金刚乙胺成分的药物；消化性溃疡和哮喘的患者慎用阿司匹林等解热镇痛药；痰多时慎用可待因、右美沙芬等镇咳药，因其可抑制咳痰；青光眼患者慎用含苯海拉明药物，因苯海拉明兼有轻度M胆碱受体阻断作用可使眼压进一步增高，加重青光眼病情；甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛、糖尿病、心脏病患者慎用盐酸伪麻黄碱等拟肾上腺类药物；对药品某一成分过敏的患者，应忌用含该成分的药品；有伴随用药者在选择流感药物时应注意药物相互作用，以免影响药物吸收、代谢或排泄，使血浓度改变，或影响药效。如用华法令抗凝者再用水杨酸类可使华法令血浓度增高，有可能引起出血。四、剂型和给药方法的选择不同的剂型，使用方法不同，起效时间不同，用途也不同。胶囊和片剂起效较慢，但这类剂型携带方便，因此门诊病人大都用胶囊或片剂。急诊病人如高热等症状，可以肌注解热镇痛药。鼻塞流涕者可局部滴药。咽痛者可以含服或雾化吸入药物。药物引起胃肠刺激症状时可服用肠溶片或非胃肠道给药。缓释制剂可延长药物作用时间，减少给药次数，提高患者依从性。另外，缓释制剂可避免患者服药后出现血药浓度波峰波谷现象，增加了药品的安全性。小儿最好使用糖浆剂或滴剂等，便于根据年龄体重而调整用量。近来，出现一类更完善的治疗感冒的配方，这类配方分为日片和夜片。日片含有对乙酰氨基酚，可解除感冒者发热、头痛、咽喉痛、周身酸痛等症状；盐酸伪麻黄碱可减轻鼻塞、鼻粘膜充血、水肿；氢溴酸美沙芬可镇咳。这样既可减轻患者症状，又可保持清晰头脑。而夜片除上述成分外，还添加了马来酸氯苯那敏，可控制流涕和喷嚏，并有镇静作用，可进一步解除夜间症状，使患者睡眠安宁和舒适，从而满足白天和夜晚不同的生活需求。治疗过程中应动态观察治疗反应，根据疗效和药物不良反应及时调整药物的给药剂量和疗程。除了考虑患者的生理病理状态外，主要是考核发热、头痛、浑身酸痛、疲乏无力以及呼吸道症状等是否减轻；有并发症的患者应观察并发症的临床表现是否缓解。药物治疗过程中应倾听患者主诉，详细体检并作必要的实验检查，以便及早发现药物不良反应，若出现过敏反应应立即停用该感冒药物并采取相应措施，如用抗组胺药、糖皮质激素、皮肤外用药等。有过敏性休克者应及时采取抗休克治疗措施。其它不良反应需根据严重程度采取相应措施，如停用、减量或继续用感冒药，对症处理并严密观察和动态随访。新生儿和婴幼儿肝脏对药物的生物转化能力较差，肾脏功能也不全，因此用药宜减量。小儿应根据年龄、体重或体表面积调整剂量。老年人对多数药物代谢和清除减慢，半衰期延长，血药浓度较高，应注意控制剂量或延长间隔。肝肾功能不全者，药物在体内代谢灭活和排泄都受影响，应减少给药剂量或延长给药间隔。流感治疗一般不超过7天，如一周内症状不缓解甚至恶化，要考虑是否误诊或有并发症出现，应作进一步检查并作相应处理。