31降血糖药

第三十一章降血糖药（Antidiabetic）张庆学习目标掌握胰岛素、磺酰脲类、双胍类降血糖药的作用和临床应用与不良反应熟悉不同制剂胰岛素的选用，其他口服降血糖药的分类和主要特点等了解各型糖尿病药物治疗方案的主要特点学会观察降血糖药的疗效及不良反应，能够熟练进行用药护理，并能正确指导患者合理用药第三十一章降血糖药第三十一章降血糖药第一节胰岛素第二节口服降血糖药第三节降血糖药的用药护理第一节胰岛素（Insulin）由胰岛B细胞分泌的肽类激素。我国1965年首先合成了具有生物活性的牛胰岛素药用胰岛素多从猪、牛等动物的胰腺中提得，目前也通过重组DNA技术人工合成人胰岛素。第三十一章降血糖药须注射给药。皮下注射吸收快，血浆蛋白结合率低，起效迅速，半衰期为9～10分钟，降糖作用维持数小时。普通胰岛素中加入碱性蛋白质（珠蛋白、精蛋白）并与锌离子成盐，可使其溶解度降低且稳定性增加，制成吸收缓慢、作用时间延长的中、长效制剂。第三十一章降血糖药第一节胰岛素（Insulin）第一节胰岛素表31-1常用胰岛素制剂的作用特点比较类型药物外观给药途径给药时间作用时间（小时）开始高峰维持短效普通胰岛素（regularinsulin）透明静脉酮症昏迷急救立即0.52皮下餐前0.5小时，一日3～4次。0.5～12～46～8中效低精蛋白锌胰岛素（isophaneinsulin）混浊皮下早餐前（或加晚餐前）0.5～1小时，一日1～2次。3～48～1218～24珠蛋白锌胰岛素（globinzincinsulin）透明皮下早餐前（或加晚餐前）0.5～1小时，一日1～2次。2～46～1012～18长效精蛋白锌胰岛素（protaminezincinsulin）混浊皮下早餐或晚餐前0.5～1小时，一日1次。3～616～1824～36作用：①降低血糖：②促进脂肪和蛋白质的合成，抑制其分解，促进正氮平衡；③促进钾离子进入细胞内，降低细胞外K+浓度。第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药临床应用：1.治疗糖尿病各型：①胰岛素依赖型（1型）糖尿病；②非胰岛素依赖型（2型）糖尿病，经饮食控制或口服降血糖药未能控制者；③合并重度感染、消耗性疾病、创伤、手术、妊娠分娩等情况的各型糖尿病；④糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药临床应用：2.纠正细胞内缺钾和治疗高血钾症极化液（GIK），防治心肌梗死或其他心肌病变时诱发的心律紊乱；高钾血症。第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药糖尿病----内分泌代谢性疾病，由于胰岛素分泌相对不足以及靶细胞对胰岛素的敏感性减低，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质紊乱。以持续性高血糖为主要症状，出现多饮、多食、多尿，减少体重等表现（三多一少）；继而引起心血管、肾脏、神经、眼、下肢的一系列病理变化，导致功能缺陷甚至衰竭，严重时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。临床分型：胰岛素依赖型（1型、幼年型、瘦型）和胰岛素非依赖型（2型、成年型、肥胖型）。知识链结不良反应：1．低血糖最常见轻者：为饥饿感、出汗、心悸、焦虑不安、面色苍白、震颤等；重者：惊厥、昏迷、休克，甚至死亡。2．过敏反应少数人荨麻疹、血管神经性水肿等，偶见过敏性休克第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药不良反应：3．胰岛素抵抗（胰岛素耐受现象）急性抵抗：可因创伤、感染、手术、情绪激动等引起慢性抵抗：每日需要200U以上的胰岛素且无并发症者第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药不良反应：4．局部反应红肿、硬结、脂肪萎缩等。噻嗪类药物、肾上腺皮质激素、苯妥英钠等可升高血糖，与胰岛素同用可影响后者效果。胰岛素与普萘洛尔共用时，由于低血糖所致的代偿性交感神经活动的增强被抑制，易致不易察觉的低血糖。第一节胰岛素（Insulin）第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药第一代：甲苯磺丁脲（tolbutamide,D860）氯磺丙脲（chlorpropamide）第二代：格列本脲（glyburide,优降糖）格列吡嗪（glipizide,吡磺环己脲）格列美脲（glimepiride）格列齐特（gliclazide,达美康）等一、磺酰脲类第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药体内过程：磺酰脲类降糖药口服吸收快而完全，与血浆蛋白结合率高，作用出现慢，维持时间长，多数药物在肝内氧化成羟基化合物，经肾排泄。药物血浆蛋白结合率(%)血药高峰时间(h)半衰期(h)维持时间(h)消除方式甲苯磺丁脲882～44～66～12肝代谢，经肾排泄氯磺丙脲901030～4024～60肾小管分泌排出格列本脲90～952～610～1416～24肝代谢，经肾排泄格列吡嗪951～22～46～10肝代谢，经肾排泄格列齐特922～610～1224肝代谢，经肾排泄第二节口服降血糖药作用：1.降血糖仅对正常人及胰岛功能尚存的患者有降血糖作用。刺激胰岛B细胞释放胰岛素，还能增敏胰岛素作用。2.抗利尿氯磺丙脲促进抗利尿激素的分泌，减少尿量。3.其他格列齐特降低血小板粘附力及聚集性，改善微循环，降低血脂。第三十一章降血糖药临床应用：1.糖尿病单用控制饮食无效的轻、中型非胰岛素依赖型糖尿病患者。2.尿崩症选用氯磺丙脲。第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药不良反应：胃肠道反应、过敏；长期服用还可引起肝损害、黄疸、血小板和粒细胞减少等。较严重的为持久性的低血糖症。孕妇禁用。解热镇痛药、口服抗凝药、呋塞米、磺胺类、青霉素等均可使本类药物作用增强而引起更加明显的低血糖反应，故不宜合用。第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药二甲双胍（metformin,甲福明）苯乙双胍（phenformin,苯乙福明）降低糖尿病患者血糖，对正常人的血糖无影响。当胰岛功能完全丧失时,仍有降血糖作用。促进脂肪组织摄取葡萄糖，使肌肉组织酵解增加，增加葡萄糖的利用；能抑制肝内糖原异生，减少肠道对葡萄糖的吸收。此外，还可抑制胰高血糖素的释放。二、双胍类第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药用于2型糖尿病、部分1型糖尿病多与磺酰脲类合用；也与胰岛素合用治疗中重度1型糖尿病；尤其对肥胖型糖尿病患者，因抑制食欲及肠吸收葡萄糖而减轻体重。不良反应以消化道反应为主，发生率较磺酰脲类高。尤其是乳酸性酸血症、酮血症较严重。第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药二甲双胍、苯乙双胍阿卡波糖（acarbose）口服不吸收，在小肠竞争性抑制葡萄糖苷酶，减少多糖及蔗糖分解成葡萄糖，并减少、延缓葡萄糖的吸收，降低饭后血糖高峰作用明显。配合其他药物用于胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病。主要不良反应有腹胀、腹痛、腹泻等消化道症状，偶有低血糖。三、葡萄糖苷酶抑制药第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药罗格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）曲格列酮（troglitazone）西格列酮（ciglitazone）恩格列酮（englitazone）噻唑烷酮衍生物，增强肝脏、肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，促进外周组织对糖的摄取，降低血中胰岛素水平，同时兼有调血脂和改善胰岛β细胞功能作用。用于胰岛素抵抗的1型、2型糖尿病一般与其他药物配伍使用。●不良反应：嗜睡、消化道反应、肌肉痛四、胰岛素增敏药第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药瑞格列奈（repaglinide）非磺酰脲类促胰岛素分泌药。促进胰岛素根据进餐时血糖变化而生理性释放，故称餐时血糖调节药。用于治疗2型糖尿病，尤其是对磺酰脲类过敏或不耐受的患者更为适用，因大部分经胆汁排泄，对糖尿病肾病患者也更为适用。五、其他口服降血糖药第三十一章降血糖药第二节口服降血糖药某女，47岁，近半年来，出现口渴，多尿症状，近一周，明显加重，每日饮水量达2000ml，尿量明显增加，体重由61kg降低为54kg，随入院诊治。查体：空腹血糖≥7.8mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L，酮体等指标正常；诊断为;2型糖尿病早期。问题与思考：1.该患者应采取什么药物治疗方案？2.该患者如使用胰岛素或口服降血糖药，应分别做好哪些用药护理病例分析第三节降血糖药的用药护理第三十一章降血糖药1．加强健康教育，指导患者以控制饮食为基础，合理运动和使用药物。告知患者用药期间定时监测血糖、尿糖、血及尿酮体的必要性。2．使用胰岛素必须严格遵医嘱。3．使用胰岛素，常备50%葡萄糖溶液以抢救严重的低血糖反应。注意经常更换注射部位和预防感染。4．注意配伍禁忌。5．磺酰脲类禁用于磺胺药物过敏患者，双胍类对心脏和肝肾功能不全者应慎用，酒精能明显增加该类药物毒性，新型口服抗糖尿病药物长期应用后不良反应会逐渐增加，要加强用药后的观察，及时报告医生。第三十一章降血糖药思考题1.糖尿病患者如何正确使用胰岛素？应如何加强用药护理？2.口服降糖药治疗糖尿病的临床意义有哪些？主要有哪些种类？3.结合护理工作实际，讨论如何预防降血糖药引起的低血糖反应？