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八十五多重耐药菌医院感染培训制度为加强我院多重耐药菌感染控制工作，使全院医护人员都掌握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和控制的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染控制知识培训制度如下：一、感染管理专职人员1、培训内容：接受多重耐药菌控制相关法律、法规、指南、标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与控制的方法，接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，为指导我院的多重耐药菌的感染控制工作作好充分准备。2、培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。二、微生物工作人员1、培训内容：掌握多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染控制知识，学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，接受预防与控制医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，掌握职业卫生防护与职业暴露处置相关知识。2、培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。三、医护人员1、培训内容：要学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和控制措施；加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。2、培训方式：参加继续教育项目、新上岗人员岗前培训、兼职监控员、座谈、观看宣传教育片、网上学习、专家共识、面对面指导、科内学习等，每年不少于4学时。四、工勤人员1、培训内容：不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训。2、培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片，现场面对面等，每年不少于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训。附录A常见多重耐药菌感染患者的隔离措施表9-2常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐药菌隔离措施耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌科室传达向全科人员告知多而药患者；转科时告知接收科室向全科人员告知多耐药患者；转科时告知接收科室向全科人员告知多耐药患者；转科时告知接收科室患者隔离单间或同种病原同室隔离，实施接触隔离，挂蓝色标识单间隔离，实施接触隔离，挂蓝色标识单间或同种病原同室隔离，实施接触隔离，挂蓝色标识人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时隔离衣诊疗护理诊疗护理时安排在最后进行；严格遵守无菌技术操作规程诊疗护理时安排在最后进行；严格遵守无菌技术操作规程诊疗护理时安排在最后进行；严格遵守无菌技术操作规程仪器设备用后应清洁、消毒或/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/功灭菌听诊器、血压计体温表、输液架等专人专用，并及时消毒处理专人专用，并及时消毒处理专人专用，并及时消毒处理物体表面每天定期擦拭消毒；抹布专用，用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈附录B常见多重耐药菌的产生与传播方式表9-3常见多重耐药菌的产生与传播方式获得方式宿主传播途径抗生素选择克隆传播人类环境手环境MRSA-+++++++++++ESBLs±++++++-+++-AB±+++++++++++PA++++++++++VRE++++++++++++注：1：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱ß-内酰胺酶细菌（ESBLs）、鲍曼不动杆菌（AB）、铜绿假单胞菌（PA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）。全管理制度一、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室负责人为实验室生物安全的第一责任人，须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。二、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。三、应当依照环境保护的有关法律、行政法规和国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处置，并制定相应的环境保护措施。四、病原微生物实验室工作人员每年定期接受相关培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能。五、病原微生物实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室负责人应当向医院感染控制科报告，同时派专人陪同及时就诊。六、病原微生物实验室发生高致病性病原微生物泄漏时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止高致病性病原微生物扩散，并同时向医院感染控制科报告。七、医院感染控制科定期检查病原微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本期调查、了解实验室工作人员的健康状况。八、医院感染管理专职人员应当具有与医院实验室中的病原微生物有关的传染病防治知识，并定期调查，了解实验室工作人员的健康状况。九、医院接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，应当立即启动实验室感染应急处置预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查，确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露的，于2小时内向卫生行政部门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。八十七微生物标本采集和运输管理制度一、标本种类：呼吸道标本、尿标本、粪便标本、脑脊液标本、血液标本、无菌体液（胸水、腹水及各种穿刺液）、各种分泌物（拭子、浓汁）标本、泌尿生殖道标本等。二、标本采集应方法得当、流程规范，各种不同标本的具体采集方法见《内蒙古自治区人民医院标本采集手册》相关要求。三、标本保存和运送1、运送人员和交通工具（1）微生物标本应包装完整，由经过培训的专人运送，严禁运送途中擅自打开包装。（2）可以步行、自行车或专车等方式运送，严禁使用任何公共交通工具。2、运送容器（1）标本运送时应防止标本外溢、蒸发和污染。必须使用指定的采样管，加盖密封后放入指定的、有盖的、符合生物安全标准的标本运送箱。（2）标本运送箱必须有生物危险标志。运送高致病性标本时必须加锁。3、运送时应注意温度控制，如奈瑟菌检测标本应置于25-35℃环境运输，不可冷藏和冰冻。病毒检测标本一般都需要冷藏和冰冻。4、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理：（1）立即洗手（必要时洗眼和全身冲淋），戴好手套和其他防护用品。（2）用布或纸巾覆盖溢出物。（3）向布或纸巾上倾倒消毒剂（可用含氯消毒剂或聚维酮碘），包括周围区域。（4）倾倒消毒剂时，从溢出区域的外围开始，向溢出区域的中心有序进行。（5）消毒剂作用约30min后，消除这些物质。如果现场有碎玻璃或其他锐器，则用簸箕或硬质纸板收集并将其存放于防刺穿容器内以待处理。（6）消毒完成后，向主管机构通报事件，并说明已经完成现场污染清除工作。5、各标本保存和运送具体要求见《内蒙古自治区人民医院标本采集手册》中《检验项目标本采集指导信息一览表》。四、如因储存、运送过程不当，申请单、标本标签等问题导致标本不符合送检要求，检测科有权拒收标本，具体要求见《内蒙古自治区人民医院标本采集附录A—1职业暴露防护措施流程图13-1职业暴露防护措施流程附录A-2职业暴露处理危险医务人员进行医疗操作有可能接触病人的血液、体液时必须采取防护措施手接触可能飞溅到面部可能污染身体侵入性操作戴手套戴手套戴防护面罩戴手套戴口罩和护目镜/防护面罩穿隔离衣脱手套后立即洗手或手消毒感染性医疗废物装入专用黄色包装袋内，锐利器具装入专用利器盒内职业暴露图13-2职业暴露处理程序附录A-3HIV职业暴露治疗流程主管部门局部处理院领导、辖区卫生行政部门医疗救治隔离调查暴露事件消毒隔离报人事部门定期随防提供保障整改措施控制扩散评估暴露级别进行工伤鉴定图13-3HIV职业暴露治疗流程附录A-4医务人员发生HBV职业暴露处理流程病人为HIV（+）受伤医务人员取血检查Anti-HIV（-），可立即服用预防用药，或由专家指定用药刺伤后立即、第4周、第8周、第12周及6个月检查Anti-HIV，根据专家评估结果用药图13-4医务人员发生HBV职业暴露处理流程附录A-5医务人员发生HCV职业暴露处理流程病人为HBsAg（+）受伤医务人员HBsAg（+）或Anti-HBs（+）或Anti-HBc（+）受伤医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）未注射过疫苗受伤医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）注射过疫苗，未产生抗体受伤医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正在注射疫苗，未产生抗体不需要注射疫苗或HBIG24小时内注射HBIG并注射疫苗24小时内注射BIG再补一针疫苗24小时内注射BIG，继续完成疫苗注射刺伤后24小时内和1个月、3个月、6个月，一年监测GOT、GPT、HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc病人为anti-HCV（+）图13-5医务人员发生HCV职业暴露处理流程附录A-6医务人员发生锐器伤的应急处理流程发生锐器刺伤图13-6医务人员发生锐器伤的应急处理流程八十八外来医疗器清洗消毒灭菌制度锐器接触过患者（尤其乙肝、丙肝、HIV患者）锐器未接触过患者抽血检查、随访立即挤出伤口血液随访观察先用肥皂清洗再用清水冲洗酒精、碘伏消毒必要时进行外科急诊伤口处理填报表，送医院主管部门备案一、接收器械除急诊手术外，术者应根据手术安排，联系器械公司将手术器于术前一日送至CSSD去污区。二、清点签收CSSD和器械公司双方共同清点核对器械相关信息无误后，共同在“外来医疗器械及植入物清点签收单”上签名。核对信息包括：手术名称；手术患者姓名、床号；器械的品牌、名称和数量；植入物种类、规格、数量。三、清洗和消毒1、器械公司应提供详细的清洗消毒流程和注意事项。2、CSSD专职人员应对所有外来器械进行清洗和消毒。3、清洗和消毒流程应严格遵循卫生部CSSD相关规范要求。（1）应分类清洗和消毒。（2）可拆卸的器械必须拆卸。（3）祼露的植入物必须装于专用清洗筐（架）内。（4）耐水洗的器械可采用器械清洗；不耐水洗的动力工具可采用手工清洗。（5）器械盒应清洗和消毒。四、检查和包装1、按照“外来医疗器械及植入物清点签收单”整理器械。2、检查清洗效果和器械功能。3、根据器械的材质和灭菌方式选择合适的包装材料。4、灭菌包的体积和质量应严格遵循卫生部CSSD相关规范要求。5、在灭菌包内最验证灭菌处旋转包内化学指示卡，硬质容器应将包内化学指示卡放于两对角，包外粘贴化学指示胶带。6、包装标识应注明使用该器械的手术患者床号、手术名称、器械品牌及名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效日期。标识应有可追溯性。五、灭菌1、器械公司应提供器械的灭菌方式和灭菌循环参数。2、根据器械材质进行分类灭菌，耐高温的器械应采用压力蒸汽灭菌。3、应进行物理、化学和生物监测以证实灭菌效果和避免湿包。4、对于超重和超大包裹应采用延长的灭菌循环参数。5、运转时应有专门工具，避免搬运者身体损伤。六、发放1、发放前应确认无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。2、植入物应在生物监测合格后，方可发放，并对相应的信息进行记录，存档。急诊手术可在生物PCD中加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。七、回收1、手术结束后，