保险案例分析

保险案例分析赵某投保了一份终身寿险险合同，2001年1月5日赵某应缴费而未缴费，问：赵某的合同在2002年1月还有效吗？如果已无效，还能恢复合同吗？答:已无效，因为已经过了宽限期（60天）。还能恢复，须填写复效申请书，提供可保证明书，付清欠缴保费及利息，付清保单贷款本金及利息。李某投保了一份普通终身寿险，受益人指定为他的儿子。采取的是分期缴费的形式，2001年6月13日，李某应缴费而未缴费，8月5日，李某遇车祸不幸身亡，请问李某的儿子还能得到保险公司的赔偿金吗？理由是什么？答:能。根据宽限期条款和保费自动垫缴条款，保险合同仍然有效，因为宽限期为60天。于某投保了一份保额10万元的意外伤害保险。一天，于某到某名山旅游时不幸被车撞死，保险公司赔付10万元给于某的家属。事后肇事司机赔偿8万元，有人认为根据代位原则，这笔赔款应该归保险公司，您认为这种说法正确吗？为什么？答:不正确。人身保险合同不适用代位求偿原则。因为人身保险的保险金额是根据投保人支付保险费的能力与保险人双方约定的，在发生保险事故时根据约定的保险金额进行给付。其保险价值无法衡量，只存在保险金的给付。1998年11月5日，王某通过某保险公司的保险代理人黄某，投保了养老保险及附加重大疾病保险和意外伤害医疗保险，缴费方式为年缴。1999年1月4日，由于缴费时间快超过了条款规定的宽限期，王某第二天又要到外地出差，就将保险费交给了黄某，委托他代缴。不巧的是，黄某的父亲病危，他必须立即回老家，缴费时间耽误了两天，王某的保单刚好过了规定的宽限期，处于失效的状态。黄某想等王某出差回来，向王某解释一下，由自己垫付保费利息，再办理保单复效手续。真是“天有不测风云”，王某出差返回途中遭遇车祸，经抢救治疗，王某痊愈出院，但住院期间，王某花费了2万多元医疗费用，遂向保险公司索赔。请根据案情，回答如下问题：（1）王某主要依据所投保的什么险种进行索赔。（2）、如果你是保险公司理赔人员，你对该案如何处理。答:（1）.意外伤害医疗保险。（2）.先按条款规定，承担对王某的保险赔偿责任；再依据保险代理合同，追究对代理人黄某的赔偿责任1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理?答：被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不可能有不知道的，他却没有加以说明。在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。一企业为职工投保团体人身保险，保险费由企业支付。职工老张指定妻子为受益人，半年后老张与妻子离婚，谁知离婚次日老张意外死亡。对保险公司给付的2万元保险金，企业以老张生前欠单位借款为由留下一半，另一半则以张妻已与老张离婚为由交给老张父母。问企业如此处理是否正确？答:根据受益权的特点，受益权只能由受益人独享，具有排他性，其他人都无权剥夺或分享受益人的受益权。同时，受益人领取的保险金不是遗产，不用抵偿被保险人生前债务。在本案中，张妻是受益人，应该领取全额保险金，即不用偿还老张生前欠企业的借款，也不和老张父母分享保险金。所以企业的处理方式是错误的，应予以纠正，将扣留的1万元退还给张妻。某毛织厂女工朱某，因恋爱受刺激两次自杀未遂被及时发现而救下，经医生诊断为“抑郁性精神病”。出院后的朱某，并无异常行为，只是变得更加抑郁寡欢，常流露出悲观厌世的情绪。一日，朱谋乘母亲外出买菜时，悬梁自尽了。3年前朱谋投保了20年期简易人身保险10份，保险金额4000元，其间并无欠缴保险费的记录。朱谋死后，其母亲以受益人的身份向保险公司申请给付4000元的死亡保险金。问保险公司是否给付保险金，说明理由。答:自杀属于一般除外责任，既不是疾病也不是意外伤害，而是可以人为抑制的行为。属于“不可保风险”。但也有例外。我国保险法规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。朱某的死亡不是为谋取保险金而故意自杀，且保单生效已超过两年，保险公司应该对这样的案件给付赔偿。王某为自己12岁的儿子投保了一份终身寿险保单，合同生效时间为2010年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于2011年5月2日中止。2012年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。2013年6月10日，王某的儿子因与父亲吵架而自杀身亡。王某向保险公司提出给付保险金的请求，保险公司是否予以赔付？这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为合同生效起算日的保险纠纷案件。我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。我国《保险法》修正案第六十六条规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满2年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据《保险法》修正案第五十九条的规定，合同效力中止之日起2年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复（即复效）。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢？对此，《保险法》修正案并未作出明确规定。按照国际上其他国家的法律规定和习惯做法来看，对于因投保人欠交保费而效力暂时中止的保险合同，在投保人交纳欠费使保险合同恢复效力后，保险合同的生效日应当重新起算，以便防止被保险人在保险失效期间已经得了某种不治的疾病然后通过恢复保单效力来取得保险赔款的道德风险。这种规定在医疗保险中对“观察期”的规定中得到了充分的体现，即保险合同复效后“观察期”将重新起算。对于人寿保险中的自杀条款，虽然法律和合同都没有足够明确细致的规定，但从保险保障的合理性和人身保险的基本原理来看，也应当遵守这一原则。所以，本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同复效之日算起，未满2年期限被保险人便自杀身亡，保险公司拒绝赔偿是合理的。被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时无民事行为能力人的除外。刘辉于2007年12月5日为其岳父李富国投保10年期简易人身险15份，受益人是李某6岁的外孙刘华（刘辉之子），保险费由刘辉每月从工资中扣除。2008年9月21日，刘辉与被保险人的女儿李芳离婚，刘华由李芳抚养。离婚后，刘辉仍然按期交纳这笔保险费。2009年2月，李富国病故，刘辉向保险公司申领保险金。与此同时，李芳也提出了申请，并摆出了下列理由：被保险人是她父亲，指定受益人又是她的儿子，并由她抚养，刘辉自与她离婚后，与她们家没有任何的联系，这笔保险金应由她作为监护人领取。保险公司认为此合同由于投保人后来对被保险人已无可保利益，合同无效。答案：(1)这份保险合同有效。理由如下:刘辉具有投保人的资格，可以作为该合同的当事人。《保险法》第十二条中规定：“投保人对保险标的应当具有保险利益”。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。从本案来看，刘辉在投保时与其岳父的关系，属于法律上规定的有赡养关系的家庭成员，即对其岳父是有保险利益的。虽然，刘辉后来离了婚，与其前妻之父不再有赡养关系，但刘辉征得被保险人李富国同意，可以继续作为投保人为其投保。因此，这份保险合同在离婚后继续有效。(2)刘辉完全履行了保险合同规定的义务。刘辉签定了合同，按照合同的要求，按期交纳保费，尽管保险期间婚姻关系发生了变化，导致了亲属关系的改变，但其义务的履行从未间断，直至被保险人病故。刘辉既然履行了义务，保险公司也应该履行自己的义务，即给付保险金。(3)这笔保险金应给刘华。刘华是被指定为这笔保险金的唯一受益人，只有他才享有保险金请求权。虽然刘华是保险金的合法所有人，但是因其未满10周岁，属民法中规定的无民事行为能人，这笔保险金应由其监护人保管。综上所述，这是一起比较特殊的离婚影响保险合同的案例。一般情况下，夫妻用公共财产投保，指定其中一人为受益人，离婚后会影响保险合同是否继续有效。而此案例是，女婿为岳父投保，指定自己的儿子作为受益人。对于夫妻投保，指定自己的孩子作为受益人的，离婚后，如果不变更受益人，影响也很小。因为投保人(夫妻)离婚前后，对小孩都有抚养的义务，小孩享有的受益权利是合理的。鉴于本案的实际情况，刘华的父母都是其合法监护人，我国婚姻法规定，父母与子女的关系，不因父母离婚而解除。因此，可将这笔保险金以刘华的名字存入银行，一方保管，另一方监督，非为刘华的利益不得动用，直到刘华成年，交给其自行处理。被保险人A，1988年单位为其投保了一年期的“团体人身意外伤害保险”，保险金额5000元。1988年12月3日，A下楼时不慎摔倒，致使右上臂肌肉破裂。后由于伤口感染，导致右肩关节结核扩散至颅内及肾，送医院治疗二个月无效死亡。事后保险人经过调查发现，被保险人A有结核病史，且动过手术，体内存有结核杆菌。受益人认为，被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病源扩散，直至死亡，其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担责任。而保险人认为被保险人的死亡是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死的，是病死，疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任；双方各执己见，产生争议，诉诸法院。①被保险人是因意外摔伤，伤口感染后，才导致病扩散，直至死亡。其死亡后果与摔伤有因果关系，是意外死亡，保险人应承担保险责任。②被保险人死亡后果与意外摔伤并无直接必然的因果联系，是病死，是其体内存留的结核杆菌感染伤口，扩散至颅及肾而死亡的。疾病死亡不属于“意外保险”的保险范围，所以保险人不承担保险责任。任何损失都是由一定的风险事故造成的，但保险人承担赔偿责任的损失，必然为保险人承保范围内的风险事故所引起。如果除外风险的发生是承保风险的后果，即使它是损失发生的最直接原因，保险人仍应负赔偿责任，否则，保险人就不负赔偿责任。③本案被保险人成明死亡主要的、直接的、必然的原因是其体内存在的结核杆菌，而摔伤仅是其死亡的间接的、偶然的原因或远因。因此，保险人对本案被保险人可不负保险责任。1998年5月，投保人王某向保险公司为自己投保了人身意外伤害保险，保险金额10000元。在受益人的项目内，王某填写的受益人为“法定”。1999年5月，其妻张某因家庭纠纷将王某杀害，王某的父母向保险公司提起索赔。保险公司经审查，形成了两种截然不同的意见：第一种意见认为，被保险人是被其妻故意杀害，是违法犯罪行为，不属于意外伤害。退一步说，即使是意外伤害，也属于免责的范畴。第二种意见认为，被保险人被其妻故意杀害，是违法行为，但对于被保险人来说属于意外伤害，应承担赔偿责任。试问你认为哪种意见正确，说明理由。第二种意见是正确的。因为意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，对被保险人来说，完全是一种外来的、突然的、不能预料的客观事件，符合意外伤害的定义