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急性重症胆管炎一、急性重症胆管炎一.概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。解剖概要病因1胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。2细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）、置放内支架等引起者逐渐增多。病理生理胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。症状体征一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。一．症状(1)腹痛(2)寒战、高热(3)胃肠道症状二、体征(1)腹部压痛或腹膜刺激征(2)黄疸(3)甚至意识改变(4)休克表现二.诊断要点：（1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。（2）出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg]（3）出现精神异常情况（4）体温大于或等于39℃或小于或等于36℃（5）脉率大于或等于120次/min(6)白细胞计数大于或等于20×109/L.(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。（8）血培养阳性病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。症状与治疗临床表现：Reynolds五联症Charcot三联症+休克+神志改变处理原则：紧急手术（切开减压、T管引流）全身支持联合抗菌素三、治疗程序和处方一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。1.术前准备：（1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。（2）抗感染（选以下一种方法）广谱抗生素+抗厌氧菌（3）解痉、止痛1）20%MgSO420ml加入输入液ivgttqd2）654-210mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h3）盐酸哌替啶50mgimstprnACST分级标准1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳性较少，且为一过性。2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。MRI造影三维成像结石处理原则手术治疗•胆总管探查、切开取石、T管引流•胆总管空肠Rouxen-Y吻合术•Oddi括约肌成形术•经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗•一般治疗•取石、溶石•中西医结合疗法THANKYOUSUCCESS2020/2/1314可编辑胆总管探查、取石、T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术三、治疗程序和处方2、手术治疗（1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切除胆囊。（2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生命。以后再择期行根治手术。3、介入治疗：经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。术前评估健康史身体状况心理社会支持状况术后评估手术情况身体状况心理和认知状况护理评估【护理诊断/问题】【护理评估】（一）疼痛疼痛减轻（二）体温过高感染控制、体温恢复正常（三）体液不足病人体液维持在正常（四）营养失调营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑／恐惧情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生护理措施术前护理病情观察（生命体征、腹部情况）禁食（或少油饮食）对症（缓解腹痛、降温、）补液应用抗菌素术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）术后护理1、病情观察：生命体征（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。腹部情况（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流）2、半坐卧位3、禁食（胃肠功能恢复止）4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5、应用抗菌素6、酌情止痛7、T管引流的护理：妥善固定，避免脱出。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。拔管（2周左右）8、并发症的观察和预防黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。出血：100ml/h3小时以上或有休克征象。胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。护理评价(一)病人疼痛的缓解是否缓解。(二)体温是否恢复正常。(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。(四)营养状况是否改善，体重是否增加。(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。(六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理(七)并发症是否得到预防及时发现和处理。指导饮食，合理休息按时服药，定期复查带T管的注意事项健康教育THANKYOUSUCCESS2020/2/1327可编辑