金黄色葡萄球菌败血症病例分析

金黄色葡萄球菌败血症病例分析鞍山市中心医院尚丹基本信息患者刘某，男性，43岁既往史：右大腿局部感染手术（具体手术方式不详），病史10年，已治愈。既往用药史：无家族史：无特殊药物过敏史：无入院诊断：发热原因待查，社区获得性肺炎？出院诊断：1、败血症2、金黄色葡萄球菌肺炎3、病毒感染4、乙型肝炎肝硬化（肝功能失代偿期）5、丙型肝炎6、脾功能亢进病例特点43岁，男性，体重75kg，身高182cm患者于入院4天前，自觉发热，并伴有胸痛、气短儿时患肺结核，有乙肝病史，吸毒史18年（有共用吸毒针头史）住院期间出现全身酸痛、寒战、发热，体温39.5℃主要治疗药物药物名称用法用量起止时间用药目的喜炎平10mlqdivgtt11.28-12.8抗病毒莫西沙星0.4gqdivgtt11.29-12.2抗感染盐酸氨溴索30mgbidivgtt11.29-12.8祛痰万古霉素1.0gq12hivgtt12.2-12.19抗感染丙种球蛋白10gqdivgtt12.7-12.12支持治疗白蛋白10qdivgtt12.9-12.22支持治疗利奈唑胺600mgq12hivgtt12.19-12.23抗感染布美他尼1mgbidiv12.9-12.19改善症状还原性谷胱甘肽1.2gqdivgtt12.23-1.9保肝阿莫西林钠克拉维酸钾2.4gbidivgtt12-23-1.9抗感染2011年11月28日—2011年12月1日经验性治疗阶段2011年12月2日—2012年1月9日目标性治疗阶段经验性治疗阶段——药学服务建议采用物理降温，必要时给予解热镇痛药物，改善症状在患者高热、寒战时，抽取血培养采血化验，获取血常规、血生化各项指标肺CT检查送检痰培养经验性抗感染、化痰等治疗思考：经验性治疗应该选用什么抗菌药物？莫西沙星革兰氏阳性菌，对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感株）敏感，（甲氧西林/氧氟沙星耐药菌株）中度敏感革兰氏阴性菌厌氧菌肺炎支（衣）原体、沙眼衣原体、嗜肺军团菌等体温单药敏结果检验标本：血采样时间：2011年11月28日药品名称金黄色葡萄球菌阿莫西林/克拉维酸S氨苄西林S头孢唑林S氯霉素S环丙沙星S克林霉素S红霉素R庆大霉素S亚胺培南S左旋氧氟沙星S利奈唑胺S苯唑西林S青霉素GS哌拉西林/他唑巴坦S利福平S万古霉素S药敏结果检验标本：痰采样时间：2011年11月30日药品名称金黄色葡萄球菌苯唑西林S头孢唑林S氨苄西林/舒巴坦S庆大霉素S万古霉素S阿米卡星S复方新诺明R克林霉素S左旋氧氟沙星S头孢西丁S氨苄西林S四环素S氯霉素S阿莫西林/克拉维酸S阿奇霉素R头孢呋辛S经验性治疗阶段——药学服务建议患者应用莫西沙星注射液，已经4天，再次出现发热、寒战。痰培养，血培养回报均检出金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌败血症诊断成立。根据药敏结果，建议改用万古霉素1.0g12小时一次静脉滴注。建议改用万古霉素的原因？在金黄色葡萄球菌败血症的治疗方面，抗生素的合理运用是关键。金黄色葡萄球菌致病性强、且易获得耐药性，一旦确诊应及时在细菌药敏试验结果的指导下选择高敏强效的抗菌药物至足疗程，以糖肽类抗菌药物如万古霉素等为首选，同时给予对症和支持治疗，密切关注全身各器官可能出现的病变，均能取得较好的临床效果。所以建议改用万古霉素1.0g12小时一次静脉滴注。目标性治疗阶段——药学服务建议12月1日，患者体温39.5，咳嗽，咳痰带血，双肺底闻及湿罗音12月2日，12月9日抽取血培养，仍检出金黄色葡萄球菌行免疫调节治疗，建议给予丙种球蛋白化验结果白蛋白：25.8g/L，建议白蛋白输注，营养支持治疗EB病毒抗体检测阳性，继续应用喜炎平治疗定期检查肝、肾功能（应用万古霉素期间）12.2—12.19用万古霉素12.19—12.23用利奈唑胺12.23—1.6用阿莫西林克拉维酸钾体温3535.53636.53737.53838.53939.54040.52011年12月4日2011年12月7日2011年12月10日2011年12月13日2011年12月16日2011年12月19日2011年12月22日2011年12月25日2011年12月28日2011年12月31日2012年1月3日2012年1月6日体温白细胞024681012142011年11月28日2011年12月3日2011年12月8日2011年12月13日2011年12月18日2011年12月23日2011年12月28日2012年1月2日2012年1月7日白细胞中性粒细胞相对值01020304050607080901002011年11月28日2011年12月3日2011年12月8日2011年12月13日2011年12月18日2011年12月23日2011年12月28日2012年1月2日2012年1月7日中性粒细胞相对值肺CT检查结果11月28日，平扫肺窗显示两肺纹理增强，右肺上叶见片状密度增高影，其内见支气管扩张影，周围见磨玻璃影，双肺下叶见片状密度增高影，双肺散在小结节影。12月7日，平扫肺窗显示两肺纹理增强，双肺见多发片状密度增高影，部分病灶内见多发空洞。12月15日，平扫肺窗显示两肺纹理增强，右肺上叶，左肺下叶病灶较前局限，右肺上叶空洞融合。12月27日，平扫肺窗显示两肺多发大小等含气囊状病变，壁厚不均，较大灶位于右肺上叶，约4.1cm*5.6cm，囊后部见不规则密度增高影。尿素氮01020304050602011年11月28日2011年12月3日2011年12月8日2011年12月13日2011年12月18日2011年12月23日2011年12月28日2012年1月2日2012年1月7日尿素氮肌酐0501001502002502011年11月28日2011年12月3日2011年12月8日2011年12月13日2011年12月18日2011年12月23日2011年12月28日2012年1月2日2012年1月7日肌酐目标性治疗阶段药学服务小结治疗期间患者肾功能出现变化，考虑为万古霉素的影响。建议停用万古霉素，改用利奈唑胺。调整为利奈唑胺后，患者体温继续下降。进行降阶梯治疗，改用阿莫西林克拉维酸钾，收到满意效果，最终肾功能恢复正常。抗感染治疗成功1月7日体温：36.8℃，白细胞：4.16x109/LNE%：58.4%肌酐：105.4mmol/L，尿素氮：7.99umol/L分析成功原因：1、针对性治疗，及时调整治疗方案。2、关注患者用药后病情变化，监测不良反应。3、增强免疫能力，加强营养支持。4、保护脏器功能。宣传教育静脉注射毒品给滥用者带来感染性合并症，最常见的有化脓性感染和乙型肝炎，及令人担忧的艾滋病问题。此外，还损害神经系统、免疫系统，易感染各种疾病。请批评指教！谢谢！