03慢性疼痛的规范化治疗

慢性疼痛的规范化治疗规范化治疗的原则有效消除疼痛;最大程度减少药物的不良反应;提高患者的生活质量;控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度＜3或达到0;24小时内暴发痛的次数＜3;24小时内需要解救药的次数＜3;第一节慢性癌痛的规范化药物治疗WHO癌症三阶梯止痛指导原则1.按阶梯给药；2.首选无创给药；3.按时给药；4.个体化给药；5.注意具体细节；1.按阶梯给药：非阿片类药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药强阿片类药物±非阿片类镇痛药疼痛消失轻度疼痛中度重度2.首选无创给药口服具有无创、方便、安全、经济的优点。新无创给药途径：芬太尼透皮贴剂（多瑞吉），适用于有吞咽困难、严重呕吐或胃肠梗阻等无法口服给药的患者。具有无首过效应，恶心、呕吐、便秘发生率低的优点。3.按时给药应有规律地按规定间隔给予镇痛药物，而不是等患者疼痛时才给。下一剂量的给予应在前一剂量的药效消失之前给予，这样就能连续不断地解除疼痛。对于突发剧痛，可按需给予。按时给药的原理：过量镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间4.个体化给药由于个体差异，阿片类药物没有标准的用药剂量。能有效控制疼痛，不良反应小的剂量就是最佳剂量。癌症患者使用吗啡等阿片类药物没有极量限制。初次用药从最小剂量开始;每日疼痛反复发作超过4次可能存在药物剂量的不足，一般为原剂量的25-50%，最多不超过100%，以防各种不良反应造成的危害。剂量增加幅度（根据数字分级法NRS）：（1）疼痛程度≥7，增50%~100%（2）疼痛程度5-6，增25%~50%（3）疼痛程度≤4，增25%；剂量调整方法：剂量调整方法：因其他辅助治疗使疼痛已经减轻的患者，渐进性下调药物约每天减少25-50%。对于出现剧烈不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50-70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。5.注意具体细节注意防治药物不良反应。处理突发的急性疼痛。第二节慢性非癌痛的治疗原则强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南（国家药品监督管理局、卫生部，2003.12）1.WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法2.其他常用治疗方法无效的中、重度疼痛，应考虑强阿片类药物治疗。1.慢性非癌痛的治疗方法１．药物治疗（１）非阿片类：对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎镇痛药（２）弱阿片类：如曲马多、可待因（３）强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶（４）辅助用药：三环类抗抑郁药膜稳定药（抗惊厥药、局麻药、抗心律失常药）2.非药物治疗（１）理疗、针灸、热疗、冷疗等（２）精神疗法：2.强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1．在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗。2．病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）。3．中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）。4．慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）。5．病人没有阿片类药物滥用史。6．采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整。7．必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系。8．在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。9．病人必须签署知情同意书。10．按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。11．开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次慢。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁（如每周一次），以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。12．每次就医时应注意评估的指标包括：（1）镇痛效果（VAS评分）；（2）功能状态（身体和精神）；（3）与强阿片类药物相关的副作用。13．当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。14．如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物。15．强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。16．疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。17．应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。18．若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。