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透透析析患患者者心心血血管管疾疾病病的的临临床床实实践践指指南南梅梅长长林林心血管疾病已成为长期透析的成年及青少年患者的主要并发疾病和致死原因，透析人群的心血管疾病患病率及死亡率明显高于普通人群。但目前透析病人心血管疾病的治疗不尽人意，因为治疗这-类型心血管疾病患者的有效性仍缺乏足够证据，并未引起所有医生的重视。尽管目前普通人群中心血管疾病的治疗有了显著的进步，由于CKD-5期患者合并心血管疾病在类型、分布、死亡率以及病理生理上的不同，故把治疗普通人群心血管疾病经验应用于透析病人需谨慎而行；透析病人除具有心血管疾病传统风险因子（如年龄、男性、高血压、糖尿病、脂代谢异常、缺乏运动）外，还具有尿毒症和透析相关的风险因子（如贫血、高胱氨酸血症、高甲状旁腺素血症、氧化应激、低蛋白血症、慢性炎症、潜在的血栓形成因子）。K/DOQI工作组专家回顾了近年来有关透析病人心血管疾病治疗的文献材料，整理形成了这篇关于透析患者心血管疾病的临床实践指南，其统计针对的人群为CKD-5期需要长期肾脏替代治疗的患者以及CKD-5期18岁以下小儿科儿童或青少年透析患者，以促进临床实践中对合并心血管疾病透析病人的评估、确诊和治疗，使大家认识到透析使病人心血管病风险增加，帮助医生选择更好的治疗方案，并对每一项建议都做了不同程度的推荐。该指南中所定义的心血管疾病包括冠状动脉疾病、急性冠脉综合症、慢性冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心肌病、心律异常、体外除颤、脑血管病和外周血管病。II．．心心血血管管疾疾病病评评估估及及治治疗疗指指南南指指南南11：：评评估估成成人人和和小小儿儿患患者者心心血血管管疾疾病病最初开始透析时，所有的病人（无论有无临床症状）都需要评估心血管疾病，例如冠心病、心肌病、心瓣膜病、脑血管病和外周血管病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子（C）。所有的病人在最初达到干体重后都应进行一次超声心动图检查（A），此后每3年检查1次（B）。指指南南22：：冠冠状状动动脉脉疾疾病病（（CCAADD））22..11透透析析病病人人冠冠状状动动脉脉疾疾病病的的评评价价应应个个体体化化（（CC））2.1.1等待肾移植并患有糖尿病的病人，最初评价无CAD，推荐每12个月评价1次；2.1.2等待肾移植无糖尿病的病人，分类为高风险者，推荐每24个月评价1次；22..11..33等等待待肾肾移移植植的的患患者者，，不不属属于于高高风风险险者者，，推推荐荐每每3366个个月月评评价价11次次（（CC））；；22..11..44等等待待肾肾移移植植并并有有明明确确CCAADD病病史史，，未未行行血血管管重重建建者者，，应应每每1122个个月月评评价价11次次；；22..11..55等等待待肾肾移移植植并并有有PPTTCCAA或或冠冠脉脉支支架架术术史史患患者者，，应应每每1122个个月月评评价价11次次；；22..11..66患患者者已已行行彻彻底底而而全全面面的的冠冠状状动动脉脉血血管管重重建建术术（（所所有有缺缺血血的的冠冠状状血血管管都都建建立立了了血血管管旁旁路路）），，再再次次行行CCAADD评评价价应应在在冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术（（CCAABB））后后33年年进进行行，，此此后后每每1122个个月月评评价价11次次；；22..11..77患患者者在在CCAABB术术后后只只实实现现不不完完全全冠冠状状动动脉脉血血管管重重建建，，对对CCAADD的的评评价价应应每每年年11次次；；22..11..88患患者者缺缺血血性性心心脏脏病病病病情情变变化化（（如如周周期期性性出出现现低低血血压压、、达达到到干干体体重重时时充充血血性性心心衰衰没没有有改改善善，，或或因因为为低低血血压压而而无无法法达达到到干干体体重重））时时，，应应行行CCAADD评评价价；；22..11..99透透析析患患者者出出现现显显著著的的左左室室收收缩缩功功能能减减低低（（EEFF≤≤4400%%）），，这这时时应应行行CCAADD评评价价；；22..11..1100心心脏脏病病评评价价应应在在最最初初透透析析开开始始时时进进行行，，包包括括基基础础心心电电图图和和超超声声心心动动图图，，这这些些检检查查为为CCAADD评评价价提提供供相相关关信信息息，，而而不不是是评评定定结结论论；；推推荐荐透透析析开开始始后后每每年年行行心心电电图图检检查查。。22..22病人在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括运动或药物应激后超声心动图或核素影像检查，通过应激影像自动进行CAD评价目前不向所有透析病人推荐；应激影像用于风险分层时，选择高风险透析患者，既便是不准备实施肾移植的患者（C）。2.3患者准备行冠状动脉介入治疗，并且应激试验提示缺血应更多的考虑血管造影评估（C）。2.4透析病人在行CAD评价时需要特别考虑以下情况:2.4.1血管造影时带来潜在的容量负荷，应使用等渗造影剂；2.4.2-些透析病人仍有残余肾功能，但没有数据显示保护残余肾功能有利于减低潜在的风险。N-乙酰半胱氨酸适用于有残余肾功能的透析病人，无严重毒副作用，碳酸氢钠和葡萄糖水疗法并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心脏充盈压力，可增加透析病人风险。指指南南33：：急急性性冠冠脉脉综综合合症症（（AACCSS））33..11所所有有合合并并AACCSS的的透透析析病病人人都都应应采采用用与与非非透透析析人人群群一一样样的的治治疗疗，，仅仅须须注注意意在在肾肾功功能能衰衰竭竭后后药药物物代代谢谢改改变变的的影影响响。。治治疗疗方方法法包包括括经经皮皮冠冠状状动动脉脉介介入入（（PPCCII））、、冠冠状状动动脉脉旁旁路路成成形形术术（（CCAABBGG））、、抗抗血血小小板板药药物物、、ßß--阻阻滞滞剂剂、、溶溶栓栓治治疗疗和和降降血血脂脂药药物物（（CC））；；透透析析病病人人出出现现SSTT段段抬抬高高的的心心肌肌梗梗死死时时，，应应给给予予急急性性再再灌灌注注治治疗疗，，溶溶栓栓治治疗疗可可增增加加出出血血风风险险，，如如果果可可能能急急诊诊PPCCII是是更更好好的的治治疗疗方方法法（（CC））。。33..22透透析析病病人人发发生生AACCSS后后4488小小时时内内进进行行透透析析，，认认为为是是单单独独的的危危险险因因子子（（CC））。。指指南南44：：慢慢性性冠冠状状动动脉脉疾疾病病44..11透透析析病病人人慢慢性性冠冠状状动动脉脉病病的的药药物物治治疗疗与与普普通通人人群群相相似似。。特特别别强强调调使使用用阿阿司司匹匹林林（（AASSAA））、、ßß--阻阻滞滞剂剂、、硝硝酸酸甘甘油油、、AACCEEII或或AARRBB、、以以及及必必要要时时应应用用钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（（CCCCBB））。。根根据据药药物物是是否否经经肾肾脏脏排排泄泄或或透透析析清清除除来来调调整整剂剂量量（（CC））。。44..22透透析析病病人人治治疗疗要要点点：：4.2.1维持血液动力学稳定，维持干体重（C）4.2.2维持血色素水平与K/DOQI指南推荐一致，达11g/dl以上（B）4.2.3调整药物剂量方案，使心血管药物不对透析或超滤产生不利影响，可以考虑夜间给药（C）4.2.4对有足够残余肾功能的病人使用袢利尿剂以增加尿量是有益的(C）44..33病病人人有有阻阻塞塞性性冠冠状状动动脉脉疾疾病病损损害害时时，，PPCCII和和CCAABBGG都都是是合合适适的的血血管管重重建建技技术术（（CC））。。4.3.1使用药物性支架或常规支架主要根据医生操作习惯，使用药物性支架的PCI术后再狭窄的发生率在非透析人群中降低，由于透析病人再狭窄的风险更高，因此选用药物性支架更为有利。4.3.2三支病变和/或左主干病变的病人采取CABG治疗更好（C）。指指南南55：：心心瓣瓣膜膜病病（（VVHHDD））55..11透透析析病病人人VVHHDD的的评评价价：：5.1.1应评价透析病人有无VHD及其进展，这与普通人群VHD相同（C）。5.1.2评估透析病人,参考超声心动图时应注意：（1）在检测前应达到干体重，以提高结果的解释价值（B）。（2）在解释超声心动图复查结果时，应考虑是血透治疗还是腹透治疗，腹腔中有无腹透液（B）。55..22透透析析病病人人VVHHDD的的治治疗疗：：5.2.1应采取一般人群VHD推荐治疗措施（C）；5.2.2机械或生物瓣膜均可用于置换治疗，透析病人的远期预后无明显差别（B）。5.2.3有中到重度主动脉狭窄（主动脉瓣≤1.0cm2），没有临床症状并准备肾移植的透析病人，每年应进行一次多普勒超声心动图检查（主动脉狭窄在透析病人中进展更快）（C）；5.2.4已有VHD的病人新出现或新增症状，应行超声心动图检查重新评估VHD严重程度（C）。55..33合合并并VVHHDD的的小小儿儿病病人人应应采采用用超超声声心心动动图图评评估估。。治治疗疗瓣瓣膜膜病病应应遵遵循循AACCCC//AAHHAA关关于于心心脏脏瓣瓣膜膜病病病病人人处处理理指指南南（（CC））。。指指南南66：：心心肌肌病病（（收收缩缩或或舒舒张张功功能能障障碍碍））66..11透透析析病病人人心心肌肌病病评评估估：：6.1.1评估透析病人是否存在心肌病，应采取与普通人群相同的超声心动图检查（C）。6.1.2如果病人临床症状发生变化（充血性心力衰竭、反复出现的透析中低血压、心血管事件后），或考虑行肾移植都应重新评估（C）。指指南南77：：心心律律失失常常77..11所所有有透透析析病病人人，，无无论论年年龄龄大大小小，，在在最最初初透透析析时时都都应应常常规规行行1122导导联联心心电电图图检检查查（（CC））；；77..22心心律律失失常常病病人人选选择择抗抗心心律律失失常常药药物物以以及及起起搏搏装装置置与与普普通通人人群群一一样样，，按按照照表表11调调整整剂剂量量或或避避免免使使用用某某些些药药物物（（CC））；；指指南南88：：体体外外除除颤颤88..11所所有有透透析析单单位位都都应应具具备备体体外外除除颤颤能能力力。。自自动动体体外外除除颤颤器器是是最最简简单单、、性性价价比比最最高高的的仪仪器器，，不不需需要要操操作作者者进进行行高高级级生生命命支支持持培培训训，，只只需需简简单单的的维维护护（（AA））。。8.1.1对透析单位工作人员进行基础生命支持（CPR）培训，可增加自动体外除颤器的疗效。培训应包括：指导正确使用自动体外除颤器，心肺骤停时循环、呼吸支持，非心源性急症的处理（如休克）（B）；8.1.2在有除颤能力的地方配备非自动除颤器，需要更多的维护以及具有高级心脏生命支持能力的操作人员（B）；8.1.3所有治疗小儿病人的透析单位都应具有体外自动除颤器和（或）适用于小儿病人的装置，自动化体外除颤器可用于1－8岁儿童，应有理想的小儿使用能量调节和心律失常探测系统（C）；8.1.4在本指南公布后12个月内所有透析单位都应提供自动体外除颤器（C）。指指南南99：：脑脑血血管管疾疾病病99..11所所有有的的透透析析病病人人都都应应遵遵循循AAHHAA指指南南来来预预防防、、筛筛查查、、评评估估以以及及治治疗疗卒卒中中，，表表22总总结结了了AAHHAA指指南南应应用用于于透透析析病病人人应应做做的的调调整整（（CC））；；99..22透透析析病病人人应应特特别别注注意意以以下下问问题题：：9.1.1透析病人抗凝治疗无瓣膜累及的房颤时，可能会增加出血风险，在治疗中应加强监测（C）；9.1.2透析病人出现急性卒中时，可能是出血或梗塞引起，特别是透析病人使用抗凝药物会增加出血风险，应行影像学检查（C）。指指南南1100：：周周围围血血管管病病1100..11周周围围血血管管病病的的诊诊断断：：10.1.1病人开始透析时应评估是否存在周围血管病（C）；10.1.2评估应包括动脉搏动及皮肤完整性的检查（C）；10.1.3如果体检发现异常，考虑进一步干预时，可实施进一步特殊检查，例如多谱勒或侵入性检查（C）；10.2周围血管病的治