糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南.PPT

AGM&CVD糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南GuidelinesforthemanagementofabnormalglucosemetabolismandcardiovasculardiseaseinChinaL.CN.MKT.02.2018.5060专家委员会名单执笔专家心内科：孙艺红、王鸿懿、白融、张宇清、严晓伟内分泌科：许樟荣、童南伟神经科：王春雪专家组成员心内科：胡大一、赵冬、孙宁玲、李勇、李虹伟、严晓伟、郭小梅、郭艺芳、董吁钢、王鸿懿、白融、孙艺红、权薇薇、张宇清内分泌科：潘长玉、杨文英、陆菊明、童南伟、田慧、许樟荣神经科：王春雪中国糖代谢异常流行现状4.5%9.6%11.6%-10%0%10%20%30%40%50%60%20022007-20082010DM流行现状1.6%13.7%50.1%0%10%20%30%40%50%60%20022007-20082010糖尿病前期流行现状年年中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.JAMA.2013;310(9):948-958.*2007-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状23.1%48.7%33.0%27.9%34.8%29.2%24.0%27.8%53.4%21.8%32.5%24.5%52.9%23.5%13.6%50.3%32.7%46.2%0%25%50%75%100%中国心脏调查CONSIDER研究高血压OGTT缺血性卒中脑出血全部脑血管病糖尿病糖尿病前期正常血糖EuropHeartJ2004;25;1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5HypertensionResearch(2013),1–6Stroke.2011;42:2758-2762Stroke.2012;3:650-657患者比例n=3513OGTT确诊n=4985OGTT确诊n=5322OGTT确诊ACROSS-China研究，n=3459OGTT确诊糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e223B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理•血压•血脂•血栓•生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-++-•ASCVD患者血糖控制与药物选择•DM患者心血管治疗特殊性主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理•血压•血脂•血栓•生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-++-•ASCVD患者血糖控制与药物选择•DM患者心血管治疗特殊性心内科患者糖代谢异常的筛查流程主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理•血压•血脂•血栓•生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-++-•ASCVD患者血糖控制与药物选择•DM患者心血管治疗特殊性●极高危糖尿病+≥1心血管危险因素或靶器官损害●高危其他所有糖尿病患者糖代谢异常患者ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足糖代谢异常患者心血管风险评估利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估●踝肱指数（ABI）●颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块●脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度●心脏自主神经病变（CAN）●冠状动脉钙化积分这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87ASCVD筛查•临床症状和体征结合辅助检查•冠心病–糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）–心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等–上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分•缺血性卒中–颈动脉听诊初筛颈动脉疾病–病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查•外周动脉疾病–50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理•血压•血脂•血栓•生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-++-•ASCVD患者血糖控制与药物选择•ASDM患者心血管治疗特殊性*DeathduetoMI,suddendeath,stroke,peripheralvasculardisease,renaldisease,hyperglycemia,orhypoglycemia.†Fatalornonfatal.‡Retinopathyrequiringphotocoagulation,vitreoushemorrhageandfatalornonfatalrenalfailure.MeanBPachievedwithcaptopril-oratenolol-basedtherapy:144/82mmHg(tightBPcontrol)vs154/87mmHg(lesstightBPcontrol).AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ.1998;317:703-713.血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生风险降低(%)糖尿病相关死亡率*卒中†微血管终点‡心肌梗死0102030405032443721目前指南中糖尿病血压目标值的建议指南糖尿病一般人群ADA2018140/90mmHg130/80mmHg（如果不增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者）AHA/ACC高血压指南2017130/80mmHg130/80mmHgJNC8140/90mmHg140/90mmHgESC/ESH2013140/85mmHg140/90mmHg中国高血压防治指南2017130/80mmHg140/90mmHg中国2型糖尿病防治指南2013140/80mmHg糖尿病患者血压目标值研究试验n时间(年)血压目标(mmHg)对照组血压（mmHg）强化组血压（mmHg）终点事件下降SHEP5835148/NA155/72146/68卒中22%(ns)CVD34%CHD56%Syst-Eur4922150/NA162/82153/78卒中69%CVS62%HOT1,5013NA/80148/85144/81CVD51%MI50%卒中30%(ns)CV死亡67%UKPDS1,1488.4150/85154/87144/82糖尿病相关34%死亡32%卒中44%微血管37%ABCD4705.3NA/75138/86132/78肾病(1º)nc微血管nc死亡49%CVDnsACCORD4,7334.7120/NA134119CVD(1º)12%(ns)卒中41%Ferrannini,Cushman.Lancet2012;380:601-10.Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳BangaloreS,etal.Circulation.2011Jun21;123(24):2799-810.Epub2011May31.强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHg＜SBP≤135mmHg•2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(＜130mmHg)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130mmHg可明显降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应发生率却显著增高糖代谢异常患者血压控制推荐推荐类别证据水平建议糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA建议对糖尿病合并高血压患者实施个体化治疗，合并症少或年轻患者血压目标＜130/80mmHg，老年、合并多种临床疾病患者血压目标140/90mmHg。IA建议使用联合降压方案以达到血压控制的目的IA建议选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖尿病患者应当避免联合使用RAAS抑制剂IIIB抗动脉粥样硬化脂蛋白HDL-ClApoAI致动脉粥样硬化脂蛋白VLDL-c乳糜微粒VLDL残余中密度脂蛋白致密LDL-cLp(a)糖代谢异常患者血脂异常的特点EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL残粒和小而密LDL-C他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当Lancet2008;371:117–25荟萃分析：他汀类药物增加DM风险Lancet2010;375:735–421994年至2009年的13项研究（纳入患者均＞1000例，随访时间均＞1年的对照研究）n=91140例非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂•IMPROVE-IT研究非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂•IMPROVE-IT研究结果（主要终点ITT）推荐推荐类别证据水平建议极高危（即如合并已确诊的CVD、严重的、CKD或有1项或多项心血管危险因素和/或靶器官损害）的糖尿病患者接受他汀类治疗，目标LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dL），如不能达到该目标则至少降低≥50%IA建议高危（无其他心血管危险因素并无靶器官损害）的T2DM患者接受他汀类治疗，目标LDL-C＜2.5mmol/L（100mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，无论基线LDL-C水平如何，应考虑接受他汀类治疗IIbC可以考虑将非HDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）设为极高危糖尿病患者的次要目标；＜3.3mmol/L（130mg/dL）为高危患者的次要目标IIbC常规剂量未达标的患者，可考虑强化他汀治疗或联合依折麦布IIBC不建议T2DM患者使用升高HDL-的药物来预防心血管疾病IIIA糖代谢异常患者血脂异常的治疗阿司匹林在一级预防的获益与风险JAmCollCardiol2014;64:319–27基于危险分层的抗栓治疗低剂量阿司匹林出血风险低（无胃肠道出血或溃疡病史或合并用药）男性50岁或女性60岁伴一个危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、蛋白尿或早发心血管病家族史）推荐推荐类别证据水平不建议CVD低危糖尿病患者进行抗血小板治疗IIIA根据个体化治疗原则，高危糖尿病患者可考虑抗血小板治疗作一级预防，并针对消化道损伤进行筛查和预防IIbC糖尿病患者二级预防建议给予阿司匹林75-100mg/dIA糖尿病合并ACS患者，建议P2Y12受体阻滞剂治疗1年，而行PCI患者疗程视支架类型而定。因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建议氯吡格雷替代IB糖代谢异常患者抗栓治疗主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理•血压•血脂•血栓•生活方式随访筛查ASC