李圆 皮瓣移植术后血管危象预防与护理进展

开远市人民医院骨科李圆皮瓣概述血管危象发生的原因动静脉危象的鉴别血管危象的预防护理单击此处添加段落文字内容皮瓣移植护理进展思考题二一内容一、概述—皮瓣定义皮瓣〔Skinflap〕带有自身血液供应包含皮下组织组织块活的一、概述—皮瓣移植皮瓣在形成过程中必须有一部分与本体相连，此相连的部分称为蒂部。蒂部是皮瓣转移后的血供来源。皮瓣的血液供应与营养在早期完全依赖蒂部。皮瓣转移到受区，与受区创面重新建立血液循环后，才完成皮瓣转移的全过程。新的分类方法以血液供应类型为主导（一）任意型皮瓣1、局部皮瓣：推进皮瓣2、邻接皮瓣3、远位皮瓣4、管型皮瓣5、筋膜皮瓣一、概述—皮瓣的分类一、概述—皮瓣的分类(二)轴型皮瓣1、岛状皮瓣2、肌皮瓣3、游离皮瓣2至阻断30分钟皮瓣颜色无任何改变时，可拆蒂。断蒂1断蒂前作断蒂实验，以断蒂钳夹住蒂部，阻断皮瓣血供每次数分钟，2次/日一、概述—皮瓣移植的适应证1、有骨、关节、肌肉、大血管、神经干等组织裸露的创面，无法利用周围皮肤直接缝合覆盖时。一、概述—皮瓣移植的适应证①②③2、慢性溃疡特别是放射性溃疡褥疮或其他局部营养贫乏很难愈合的伤口。①②③④病例1：病例2：病例3：①②③④一、概述—血管危象随着显微外科技术的迅速发展，各种皮瓣及复合组织瓣的移植手术已广泛应用于软组织缺损的修复。血管危象是皮瓣移植术后由于各种原因引起的移植或再植的动脉、静脉、微循环组织的痉挛或栓塞而导致的供血障碍。发生多在术后72h手术技术与护理管理同等重要•医生手术后可以看护24小时？48小时?72小时？•护士第一时间发现病情变化，护士连续全程的病情观察与护理，护士执行部分诊疗操作（术后断蒂试验、小切口放血等）。•医师无奈时，忙碌时—例：组织液化、伤口渗血敷料更换关注血管危象的发生时间，护理常规交接班至术后10天。术后24小时术后3天内术后7天-10天夜间时间与危象的关系时间与危象的关系01234567白天23时到1时1时到3时3时到5时危象发生例数神经因素夜间迷走神经张力增高，使小血管处于收缩状态，易发生痉挛。故应高度重视和加强夜间护理。血液浓度变化血液黏稠度升高，血小板浓度及粘附性增高，更易形成血栓。充分补液，降低血液浓度，夜间亦坚持补液。对夜间发生血管危象的研究激素因素对夜间发生血管危象的研究温度变化夜间室温降低；患肢常移离烤灯或脱离衣被覆盖。大部分激素的分泌水平均表现为夜间尤其是凌晨时分分泌减少，从而抑制药物的有效吸收,应严格执行药物给药时间。对夜间发生血管危象的研究精神因素夜间缺少交流和陪伴，易情绪紧张，交感神经兴奋，注意力集中，疼痛刺激使小血管痉挛。伤口护理渗血多，而夜间常不能及时更换浸透的敷料，导致皮瓣温度降低，相对肿胀。应加强夜间巡视，如发现敷料浸湿，应及时更换。鉴别动脉危象和静脉危象鉴别动脉危象静脉危象颜色皮肤苍白、灰暗皮肤紫暗皮肤温度下降，比正常指低3-5度下降，比正常低组织张力皮肤皱纹加深，张力下降，瘪陷皮肤皱纹变浅，张力增加、膨胀毛细血管充盈时间延长或消失缩短血管危象发生的原因环境因素（寒冷、温差大、烟尘及尼古丁）体位不当术后血容量不足疼痛因素精神因素饮食与便秘伤口感染Page23四、血管危象的预防护理术后一般护理①病室的设置②体位③局部保暖④疼痛护理⑤心理护理⑥饮食指导⑦预防感染的护理皮瓣的血运观察四、一般护理①病室的设置室温：25-28℃无烟安静，舒适，清洁②体位绝对卧床2周平卧位健侧（禁患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉）患肢高于心脏15cm、制动③局部保暖移植皮瓣均用纱布包裹夏天避免冷气直吹持续60W鹅颈灯烤照射，距离30―40cm④心理护理多巡视，加强沟通耐心讲解稳定情绪⑤饮食指导高蛋白、高维生素粗纤维、易消化饮水2000-2500ml避免进辛辣、刺激性食物（绝对禁烟、咖啡、茶）保持大小便通畅⑥疼痛护理做好预防性合理镇痛⑦预防感染的护理观察伤口渗液情况合理使用抗生素预防卧床并发症四、皮瓣的血运观察皮瓣的血运观察：一看、二摸、三试验的方法（一看颜色、二摸张力与温度、三试验毛细血管反应）四、皮瓣的血运观察术后1-3天每1h观察血运情况。术后4-10天每2h观察血运情况。四、皮瓣按摩•按摩人员需清洁双手，避免污染缝合边缘部位，指根部手法按摩以中央环绕周边方式进行。按摩力度以不引起扩张皮肤为原则。四、血管危象的预防护理一旦发生血管危象，立即处理：解除压迫解痉手术探查•动脉血管危象处理：首先检查敷料包扎是否过紧？（松解近端包扎敷料）有无干固血痂压迫伤口？张力是否过大？（挑拨吻合口去除血痂压迫）有无血肿或肿胀？（排除血肿或肿胀）适当升高室温按摩、静滴罂粟碱30mg并进行动态观察1小时,如有改善则继续上述治疗，如无明显改善则必须立即行手术探查。多见于静脉栓塞早期可行手术探查。若因静脉回流不足痉挛导致的静脉危象：可全身应用肝素，指切小切口或甲床放血局部滴注小剂量肝素，多数效果良好。因小剂量肝素不但抗凝、解痉，同时促进血管内皮细胞生长，抑制血小板凝集。静脉血管危象处理：五、皮瓣移植护理进展以往：皮瓣血运观察靠护士主观判断现在：皮瓣血运观察靠护士客观判断血管多普勒仪器五、皮瓣移植护理进展措施：1、成立血运观察小组2、皮瓣对比卡3、特殊病例医护一体化查房4、多元化健康教育模式：PPT等五、皮瓣移植护理进展不同层级护士组成，进行专门培训制定临床护理路径表按照护理路径表，术后全程预防护理组长负责督查路径执行情况结合国内外最新进展，及时修改和完善皮瓣移植术血管危象预防护理路径。1、成立血运观察小组五、皮瓣移植护理进展红润苍白略紫略苍白淡红紫暗紫暗紫黑黑张力（-）张力（+）张力（++）张力（+++）2、设计皮瓣对比卡3、特殊病例医护一体化查房五、皮瓣移植护理进展4、多元化健康教育：PPT六、思考题病例：李某、男、43岁，因车祸致右小腿创面软组织缺损大，污染严重，经清创、抗炎、扩创后，行二期皮瓣移植术，术后第二天出现皮瓣颜色暗红，皮温稍冷，毛细血管反应1S，局部皮肤出现小水泡。问题：上述情况属于哪种血管危象？静脉危象谢谢聆听！