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精品1脑梗死精品2概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死:包括脑血栓形成\腔隙性梗死和脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%精品3一、脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损斑块破裂泡沫细胞单核细胞黏附分子胆固醇精品4病因和发病机制1.动脉粥样硬化2.高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。精品5病因和发病机制3.动脉炎：动脉炎(结缔组织病&细菌、病毒、螺旋体感染等)4.少见原因：药源性(可卡因、安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶Ⅲ缺乏、高凝状态等）精品6病理和病理生理脑缺血性病变病理分期：①超早期(1-6h):部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化。②急性期(6-24h):缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。③坏死期(24-48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿④软化期(3d-3w):病变区液化变软⑤恢复期(3-4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊精品7病理和病理生理脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；阻断血流30秒脑代谢发生改变；缺血1分钟神经元功能活动停止；完全性脑缺血5分钟→脑梗死。神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血：仅某些神经元丧失；完全缺血：神经元、胶质C、内皮C均坏死。精品8病理和病理生理急性脑梗死病灶：中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带：存在侧支循环&部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。精品9病理和病理生理缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：治疗时间窗，脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。精品10颈动脉椎动脉系统模式图精品11病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基“瀑布式”连锁反应。神经细胞内钙超载；兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。精品12临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后10余小或1-2天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有TIA前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍精品13临床表现大脑后动脉深穿支闭塞丘脑穿通动脉→红核丘脑综合征：病侧小脑性共济失调，意向性震颤；舞蹈样不自主运动；对侧感觉障碍。丘脑膝状体动脉→丘脑综合征：对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；轻偏瘫，共济失调，舞蹈-手足徐动症等。精品14临床表现特殊类型的脑梗死1.大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；病灶对侧完全性偏瘫；偏身感觉障碍；向病灶对侧凝视麻痹。椎-基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝。精品15辅助检查MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时：T1WI低信号\T2WI高信号病灶，出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感。DWI发病2h内可显示病变。图：MRI显示右颞\枕叶大面积脑梗死(A:T1,B:T2)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失。精品16辅助检查DSA发现血管狭窄和闭塞部位；显示动脉炎、Moyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。图：DSA显示闭塞大脑中动脉精品17辅助检查2.腰穿检查无条件做CT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和CSF常规正常。3.经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。5.血液化验和心电图检查。精品18诊断中年以上，有高血压及动脉硬化患者；静息状态下或睡眠中突然发病；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊；有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能。精品19鉴别诊断(1)脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&1~2d症状达到高峰数10min至数h症状达到高峰全脑症状轻或无头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)精品20鉴别诊断(2)脑栓塞起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源(风心病\冠心病\心肌梗死\亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见→大面积脑梗死→脑水肿和颅内压增高,可伴痫性发作。精品21鉴别诊断(3)颅内占位病变：卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿,脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。CT和MRI可鉴别。精品22急性期治疗原则调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治疗精品23急性期治疗原则治疗1.一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温精品242.溶栓治疗治疗急性期治疗原则尿激酶(UK)25~100万IU加入5%葡萄糖或0.85%生理盐水i.v滴注，30min-2h内滴完组织型纤溶酶原激活物(t-PA)精品25治疗溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷发病3h内,在MRI指导下可延长至6h年龄18岁CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血患者本人或家属同意2.溶栓治疗精品26肝素\低分子肝素\华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间治疗(3)抗凝治疗精品27低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次／天，连续7～10天治疗(4)血液稀释疗法精品28治疗噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗精品29自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮钙通道阻断剂等治疗许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定(6)脑保护治疗精品30扩血管药:急性期宜慎用或不用缺血区血管麻痹与过度灌流→脑内盗血治疗中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参)有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物精品31幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应与脑疝形成征象→开颅减压术小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术治疗(8)外科治疗精品32早期进行,个体化原则制定短期与长期治疗计划分阶段\因地制宜选择治疗方法进行针对性体能与技能训练治疗(二)康复治疗降低致残率,增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会