脑梗死诊疗规范及相关神经系统定位

脑梗死诊疗规范及相关神经系统定位小格桑德吉脑梗死——缺血性脑卒中，占全部脑卒中60-80%动脉硬化性血栓形成40-60%局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。1、由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病。2、异常物体(固体、液体、气体)随血流进入供应脑血液循环的动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。3、高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死。脑梗死脑栓塞腔隙性梗死一、常规诊断1、多在安静下起病，心源性脑梗死（栓塞）以动态起病多见，部分病例在发病前有TIA发作。2、病情在数h或几D内达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，还可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、电解质等。2、影像学：头CT：对超早期缺血性病变和皮层小梗死灶及脑干和小脑梗死不敏感，可区分出血灶。核磁：DWI像可以早期显示缺血部位。TCD:判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立等情况及溶栓监测。MRA、CTA等无创检查对判断受累血管和治疗效果有一定帮助。临床特点辅助检查脑部血液供应前循环后循环椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉。供应大脑后2/5、丘脑、脑干、小脑的血液•供应大脑前3/5血液颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉由颈动脉系统（前循环）和椎基底动脉系统（后循环）组成急性脑梗死的常用临床分型•根据病变部位、体积和性质分型大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹。分水岭脑梗死:相邻血管供血区的分水岭区缺血，典型发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身血压降低时发生。多无意识障碍，恢复快。出血性脑梗死：由于脑梗死供血区内动脉坏死，血液漏出继发出血，常发生于大面积脑梗死之后。多发性脑梗死：2个或2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起梗死。腔隙性脑梗死：发生在大脑前、中、后动脉和椎基底动脉的深穿支，多由高血压伴发的小动脉透明变性或动脉源性栓塞引起。完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死即完全大脑中动脉综合征表现，多为大脑中动脉近段主干闭塞引起的大片脑梗死。1、大脑较高级的神经活动障碍如意识障碍、失语、失算、定向力障碍等2、同向偏盲。3、对侧上、下肢、面较严重的运动和感觉障碍。多是大脑中动脉远段主干、各级分支或大脑前动脉及分支闭塞引起的中、小梗死。有上述三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺失较局限。椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。1、交叉瘫：同侧脑神经瘫痪及对侧肢体感觉运动障碍。2、双侧感觉运动障碍3、双眼协同活动及小脑功能障碍，无视野缺损。二、分型诊断——不依赖影像学结果，根据临床表现迅速分型。Titleinhere腔隙性梗死多是基底节、脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。1、纯运动性偏瘫2、纯感觉性脑卒中3、共济失调性轻偏瘫4、手笨拙-构音不良综合征大脑中动脉（MCA）闭塞临床特点•MCA供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前上部。•MCA主干闭塞，病灶对侧中枢性面舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、主侧半球可出现失语，大面积脑梗死可出现意识障碍。大脑前动脉（ACA）闭塞临床特点•ACA供应额叶、额顶叶外侧的上部、尾状核、豆状核前部和内囊前肢。•ACA主干闭塞，对侧中枢性面瘫和偏瘫，偏瘫为“挑扁担样”，旁中央小叶受损出现尿潴留、尿失禁，额叶受损出现反应迟钝、淡漠，强握和吸吮反射。大脑后动脉（PCA）闭塞临床特点•PCA供应枕叶、颞叶、丘脑、内外侧膝状体。•PCA主干闭塞，对侧偏盲，偏身感觉障碍及轻偏瘫，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。椎基底动脉（VBA）•VBA供血区域示意感觉系统•感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反应形式，是神经活动的基础。•产生感觉所必须的整个解剖生理器官包括有感受器、传导束、大脑皮层的感受细胞三个部分。•每一种刺激都有专门的神经末梢，专门的传导束以及专门的大脑皮质感受区。•传导各种感觉冲动的神经纤维束就称为感觉传导束。感觉系统•脊髓丘脑侧束（传导躯干和四肢的痛，温觉）：皮肤的痛温觉感受器-脊髓后角-经脊髓前联合交叉至对侧侧索-向上至延髓、脑桥、中脑-丘脑腹后外侧核-经内囊后肢-皮质的后中央回。•三叉丘系（传导头面部皮肤、牙及口鼻黏膜的痛温觉）：三叉神经感觉支-半月状神经节-自脑桥腹外侧入脑-到达中脑核（三叉神经的核上联系称为三叉丘系）-交叉到对侧-上升至丘脑腹后外侧核-丘脑皮质纤维-皮质的中央回下端。感觉的传导通路（传入）运动系统•运动功能是接受了感觉刺激后所产生的反应，可分为随意运动和不随意运动。•随意运动是指有意识的执行某动作，主要是锥体束的功能，有横纹肌的收缩来完成。•不随意运动是不受意识控制的自发动作，主要是锥体外系包括小脑系统的功能。锥体系的行程•皮质脑干束：大脑皮质-集合下降成辐射冠到内囊膝部-经大脑脚、脑桥、延髓-脑干的诸运动核。（除舌下神经核及下部面神经核受对侧皮质支配外，其余的均为双侧皮质支配）•皮质脊髓束（锥体束）：自皮质-辐射冠-内囊-大脑脚-在延髓和脊髓交界处交叉-对侧脊髓侧索。•交叉瘫主要由脑干病变引起，由于病变累及该平面的颅神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束或皮质脑干束所致，出现一侧颅神经麻痹和对侧上下肢上运动神经元瘫痪。运动的传导通路（传出）及其他治疗05三、治疗改善脑血液循环04血压调控03抗脑水肿、降颅内压02内科综合治疗01按病程，急性期（1-2周），恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后），重点是急性期的分型治疗，腔梗不宜脱水，主要是改善循环，大、中梗死应该积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成，在6H内的时间窗，有适应证的可溶栓治疗。速尿头痛呕吐视乳头水肿脑脊液压力增高20%甘露醇125-200mlQ6-8h，应用5-7天。20-40mg入壶或静注，Q6-8h，与甘露醇交替使用250ml静点Bid，肾功不全者首选。大面积脑梗死脱水治疗无效及早期脑疝者。甘露醇甘油果糖外科手术一、抗脑水肿、降颅压，防止脑疝形成二、改善脑血液循环——治疗的核心21溶栓治疗降纤治疗多数数据显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞增高，一般用蚓激酶60万iu，tid，po。抗凝治疗抗聚治疗扩容治疗目的是防止缺血再次发生、延迟血栓形成及防止远端小血管继发血栓形成，促进侧支循环。低分子肝素钠5000U皮下注射，q12h缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和复发率均有一定效果。阿司匹林0.1g，qd，po；氯吡格雷75mg，qd，po丹奥80mg，ivgtt尚无充分证据支持扩容升压可改善预后，但对于低灌注所致的急性脑梗死可考虑扩容治疗。中药制剂丹参、川芎嗪、三七、银杏叶制剂可有降低血小板聚集、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。抢救梗死周围的半暗带组织，让血管再通复流。有适应证和禁忌症。•溶栓治疗溶栓药物尿激酶100-150万IU溶于100mlNaCL水静点。定期评估神经功能，监测血压，溶栓24h内不用抗凝、抗聚治疗。•适应证：1、年龄18-75岁。2、发病6h以内。3、脑功能损害体征较重，持续1h以上。4、CT排除出血。5、签知情同意书。•禁忌证：1、既往颅内出血，3个月内颅外伤，3周内胃肠、泌尿系出血，2周内做大手术，1周内动脉穿刺。2、近3个月有脑梗、心梗病史。3、严重心、肝肾功能不全或严重糖尿病4、活动性出血5、已服抗凝药，INR1.5，APTT超范围。6血小板计数100。7血压高于180/100。8妊娠三、调控血压平稳控制血压血压220/120mmhg•防止血压降得过低过快。•急速大幅降压加重脑缺血早期高血压的处理取决于血压升高的程度和基础血压及整体情况。缓慢降压，最好使用微量泵。血压较平时降低30%以上，脑血流量就会减少。24心脏损害减轻心脏负荷，注意补液速度和液量，心脏病患者将甘露醇用半量。急性肾衰及电解质紊乱：减少甘露醇用量或停止使用，保证出入量平衡。低钠时补盐速度不能过快，每小时0.7mmol/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解尿失禁和尿路感染：导尿、抗炎治疗体温异常：抗炎治疗、针对中枢性发热采用物理降温肺炎：意识障碍、吞咽困难导致误吸是卒中导致肺炎的主要原因。氧疗及抗炎治疗。神经源性肺水肿：针对卒中病因治疗及对症治疗。严重低氧血症、CO2潴留，采用机械通气。血糖改变糖尿病或应激性反应，超过11.1mmol/L予胰岛素治疗。上消化道出血：胃管内注入凝血酶、云南白药或制酸止血药物西咪替丁、洛赛克等。深静脉血栓和肺栓塞：鼓励患者早活动、抬高腿，避免下肢静脉输液。首选抗凝治疗。四、防治内科并发症新药手术康复•丁苯酞胶囊，2粒，tid，po•阻断缺血性脑卒中所致脑损伤的多个病理环节，具有较强的抗脑缺血作用•脑梗死伴占位效应和进行性神经功能恶化，为挽救生命。•神志清楚、生命体征平稳，病情不再进展，48h即可进行康复•急性期康复主要是抑制原始的反射活动，重建正常的运动模式五、其他治疗中医药治疗•中药汤剂口服•针灸•中药离子导入•红外线照射•中药泡洗•足底反射治疗•中频治疗