脑死亡判定标准与技术规范-2013年

脑死亡判定标准与技术规范山西省人民医院牛凯关于脑死亡1968年，哈佛医学会提出脑死亡概念。2013年，卫计委发布《脑死亡判定标准与技术规范》成人质控版。脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失，即死亡。一、脑死亡的判定标准（一）判定的先决条件（2）（二）临床判定（3）（三）确认试验（2/3）（四）判定时间（2次）（一）、判定的先决条件1.昏迷原因明确2.排除各种原因的可逆性昏迷（二）、临床判定1.深昏迷2.脑干反射消失3.无自主呼吸（靠机械通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）注：3项必须全部具备。（三）、确认实验1.短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.脑电图：显示电静息。3.经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失。注：至少具备2项。（四）、判定时间1.临床判定和确认试验均符合判定标准者可首次判定脑死亡。2.首次判定后应12H后再次复查，结果仍符合判定标准者，方可最终确认为脑死亡。二、脑死亡的判定技术规范（一）判定的先决条件（2）（二）临床判定（3）（三）确认试验（2/3）（四）判定时间（2次）（一）、判定的先决条件1、昏迷原因明确原发性脑损伤（46%）：颅脑外伤、脑血管疾病。继发性脑损伤（54%）：心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能进行判定。（一）、判定的先决条件2、排除各种原因的可逆性昏迷急性中毒低温（膀胱或肛温=32）严重电解质及酸碱平衡紊乱严重代谢及内分泌障碍（肝性脑病、尿毒症脑病、低血糖或高血糖性脑病）（二）、临床判定1、深昏迷检查方法：拇指强力压双侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。GCS评3分。注意事项：局限面部，三叉N或面N病变时不应轻率判定，颈部以下刺激可引起脊髓反射（区别自发运动），不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。意识水平－GCS睁眼自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2无1语言正常对答5时有混淆4词不达意3无法理解2无语言1运动遵嘱运动6疼痛定位5疼痛躲避4疼痛屈曲3疼痛伸直2无反应1GCS8分表示昏迷提示建立人工气道3分预后不良（二）、临床判定2、脑干反射消失（需5项全部消失）瞳孔对光反射（定位中脑）角膜反射（定位桥脑）头眼反射（定位桥脑）前庭眼反射（定位桥脑）咳嗽反射（定位延髓）注：有不能判定的项目时，应增加1项确认试验项目。1、瞳孔对光反射判定：两种反射均无缩小注意：多数5，但少数可缩小或不等大。故不应将瞳孔大小作为脑死亡的必要条件。注意：眼部疾病或外伤影响判定，判定结果应慎重。2、角膜反射检查方法：棉丝触及角膜周边部判定：双眼均无眨眼动作即或判定角膜反射消失。注意：上下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。注意：眼部疾病或外伤，加三叉N和面N病变可影响判定，判定结果应慎重。3、头眼反射判定：当头向左或右转动时，眼球无向相反方向转动，即可判定消失。注意：眼外肌肉疾病影响头眼反射判定，判定结果应慎重。注意：颈髓外伤时禁止此项检查。4、前庭眼反射方法：0~4NS20ml注入一侧外耳道20~30s，观察有无眼球震颤。测双侧。判定：注水后观察1~3min，有无震颤。注意：检查前须用耳镜检查两侧鼓膜有无损伤，若有损伤禁作，外耳道有无血块或堵塞物。注意：若有微弱眼球运动也不应判定为消失。5、咳嗽反射方法：用长度超过人工气道的吸收管刺激气管黏膜，引起咳嗽反射。判定：无咳嗽动作，判定为消失。注意：刺激时出现胸腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。（二）、临床判定3、无自主呼吸必须机械通气，首先根据肉眼观察胸腹部有无呼吸运动。还需通过自主呼吸激发试验验证（方法如下）无自主呼吸1、先决条件：膀胱温或肛温=36.5，否则升温SBP=90orMAP=60,否则升压PaO2=200，否则吸100%O210-15minPaCO2在35-45之间，低则减少通气量，慢性CO2潴留者可大于45。无自主呼吸2、试验方法与步骤：脱离呼吸机8-10min脱离后隆突处吸100%氧6L/min密切观察胸腹部有无呼吸运动脱离呼吸机8-10min，抽动脉血测PaCO2，恢复机械通气。无自主呼吸3、结果判定：脱离呼吸机8-10minPaCO2=60或超过原有水平20仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。无自主呼吸3、注意事项：如过程中出现明显血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢以及心律失常，即刻终止试验，此次失败。至少2名医师（1监测1呼吸机）和1名护士（管理吸氧管及抽血）完成。（三）、确认实验1、SLSEP环境条件记录技术操作步骤结果判定注意事项SLSEP1、环境条件：环境温度20-25。使用独立电源必要时暂停可能的干扰设备。SLSEP2、记录技术：电极安放：参考EEG国际10-20系统。电极导联组合：至少4通道。必要时暂停可能的干扰设备。电极阻抗SLSEP3、注意事项：保持被测肢体皮肤温度正常。电极安放部位外伤或水肿、锁骨下静脉置管、正中神经病变、颈髓病变以及周围环境电磁场干扰均可影响结果判定。此时结果仅供参考。（三）、确认实验2、脑电图环境条件参数设置操作步骤结果判定注意事项脑电图1、结果判定：脑电图呈电静息时（脑电波活动=2uV）时，符合脑电图脑死亡判定标准。脑电图2、注意事项：使用镇静麻醉药物可影响脑电图的判定，此时仅供参考。电极安放部位外伤或水肿可能影响脑电图记录。（三）、确认实验3、TCD环境条件：无仪器要求：配2.0M脉冲波探头参数设置：检查部位：颞窗、枕窗、眼窗血管识别：MCA、颈内动脉虹吸部、椎动脉、基底动脉。（三）、确认实验3、TCD结果判定：前循环以双侧MCA（大脑中动脉）为主要判定血管，后循环以基底动脉为主要判定血管。间隔30min测2次。注意事项：外周血压90先升压。（三）、确认实验顺序顺充依次为SLSEP、EEG、TCD应符合至少两项（四）、判定步骤确认先决条件：脑死亡判定分3个步骤进行：第一步：临床判定，符合条件进入下一步第二步：确认实验，至少两项符合进入下一步。第三步：进行脑死亡自主呼吸激发试验。三个步骤均符合脑死亡判定标准时（间隔12H以上2次），确认为脑死亡。（五）、判定人员实施脑死亡判定的医师至少2名。并要求是为从事临床工作5年以上的执业医师。谢谢！