脑深部电刺激术及患者健康教育

四川大学华西医学院临床医学院张雨晨病例简介患者女性，74岁，帕金森综合征，脑起搏器术后。此次因进食时呛咳致“吸入性肺炎”收入我科。一、帕金森综合征(Parkinson’sdisease,PD)PD:又称震颤性麻痹(paralysisagitans)，是中老年人常见的神经系统变性疾病。病理改变：脑内黑质多巴胺（DA）能神经元变性，导致纹状体内多巴胺递质减少、乙酰胆碱相对增多。病理改变示意图（一）临床表现静止性震颤：静止时明显震颤，动作时减弱，入睡后消失。肌强直。运动迟缓：随意动作减少、减慢。姿势步态异常：“慌张步态”。（二）药物治疗方法左旋多巴是改善PD症状的金标准药物。优点：能使病人的症状在一定时间内获得很大程度的改善。缺点：大多数患者在服药3-5年以后药物疗效会减退，出现运动波动、开关现象和不自主运动等副作用。（三）外科治疗方法定向损毁术：利用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团。优点：有明显的近期疗效缺点：疗效只能维持1-2年左右，且易发生永久性并发症，如视野缺损、偏瘫、构音障碍、吞咽困难以及其他高级认知功能损害。二、脑深部电刺激术(DeepBrainStimulation,DBS)即脑起搏器。应用立体定向技术，将刺激电极植入患者脑组织深部的目标核团即手术靶点，通过脉冲发生器发出特定频率的弱电脉冲，对靶点进行慢性刺激以达到治疗的目的。（一）DBS发展及现状国外开展近60年。国内1998年由北京天坛医院神经外科医生首次开始应用。清华大学成功研制了脑起搏器，打破美国的技术垄断。我国是全球第二个能够研制生产脑起搏器的国家。（二）手术类型单侧电极植入：控制对侧肢体的症状双侧电极植入：可控制双侧肢体的症状单侧电极植入双侧电极植入（三）DBS治疗的疾病帕金森综合征（Parkinson’sdisease,PD）原发性震颤运动障碍疾病：肌张力障碍等慢性顽固性疼痛、癫痫精神疾患：抑郁等（四）DBS对PD的疗效DBS可改善PD的运动症状及运动并发症：对震颤、强直、迟缓改善较好；对中轴症状（语言、吞咽、步态、姿势稳定性）改善率相对较低。DBS可提高PD患者生活质量：改善患者的运动功能、精神情绪。DBS可减少患者抗PD药物用量。（五）DBS优点非破坏性：无须在脑中制造破坏性病灶，从而避免了因损伤相邻组织而产生的并发症。可调节性：刺激参数可随时调整以便达到最大的疗效和最小的副作用。双侧性:可同期进行双侧手术，比较安全。（五）DBS优点可逆性：没有永久性的神经或神经电生理损害，从而为将来可能采用的更新的治疗方法保留了机会。与损毁术相比并发症少。（六）DBS缺点手术费用昂贵：国产脑起搏器价格为12-16万，进口的为20-26万，且不含手术费。技术条件要求高。需要定期更换电池：5-10年，费用6-13万。异物植入体内，增加感染和移位的机会。DBS治疗在理论上具有不知性。（六）DBS缺点并发症：植入部位疼痛、愈合不足或感染植入部位的皮肤磨损，导致感染或形成疤痕电极或延长线可能移动过敏反应、排斥反应设备部件的损坏可导致组织损伤三、DBS系统组成体内植入部分体外控制部分体内植入部分刺激脉冲发生器（impulsegenerator，IPG）导线刺激电极延伸导线脉冲发生器(impulsegenerator,IPG)IPG是一种类似于心脏起搏器的产品，由控制电脉冲的微电子电路和电池组成。临床使用过程中，将IPG植入锁骨皮下。功能：为整个系统的核心部分，持续发出高频脉冲电刺激，通过皮下导线传递到脑内电极，抑制不正常的脑核团放电，以消除帕金森病症状。脉冲发生器体外控制部分医师操作部分(physicianprogrammer)患者操作部分(therapycontrollers)医师操作部分医师程序调节器(physicianprogrammer)：通过遥测技术与IPG进行通讯，阅读，改变和下载参数，以满足每个患者的需求。患者操作部分治疗控制器(therapycontrollers)控制磁体(controlmagnet)患者操作部分治疗控制器(therapycontrollers)：患者将治疗控制器置于IPG的上方，按压其上的按钮可控制IPG的关、开，检测系统开关状态以及检查电池状态。患者操作部分控制磁体(controlmagnet)：患者可将控制磁铁在胸部脉冲发生器皮肤外一碰，即可开启或关闭脉冲发生器。若医师取消这个功能，则该控制磁体不能开启或关闭脉冲发生器。三、健康教育DBS术后出院指导日常生活指导DBS装置相关指导（一）出院指导1.DBS术不能替代药物治疗，和药物是协同作用，需继续服药；2.由于植入电极可引起损毁效应、神经细胞水肿等，术后需2-4周开机，患者需回到医院门诊进行首次开机程控；（一）出院指导3.定时随访:术后前6周，每2周调控一次，以达到最佳症状控制和最小不良反应；以后每年随访1-3次，进行调控检测。4.DBS术后可出现感染/排斥或皮肤坏死,观察胸前皮肤有无红肿、破溃，如发生异常及时复诊。（二）日常生活指导1.活动：（1）避免抬手过肩和过度拉伸颈部；（2）逐步恢复正常生活，不要从事强烈的活动；（3）跌倒可能会导致植入系统的部件损坏。2.用药指导：指导患者按时、按量服药，不可自行停药、改换药物。（二）日常生活指导3.随身带“识别卡”。该卡有患者佩戴的脉冲发生器的基本情况，以及责任医师的信息。发生意外时，这张卡会提示医护人员患者体内植有器械；向安检人员出示该卡，可以避开机场等的安检门或扫描装置。患者识别卡（三）DBS装置相关教育1.电磁干扰（EMI）危害：严重伤害或死亡，系统损坏、患者神经刺激系统功能改变。指导：远离会产生电磁的设备或物体；若可能，关闭该设备或物体；若必要，可将刺激器关闭后再接近。（三）DBS装置相关教育2.告知患者生活中会对DBS装置造成干扰和不会影响DBS装置的设备。3.患者在进行其他诊疗时告知医护人员体内有DBS装置，以避免相关禁忌检查。4.因患者控制磁铁会损坏电视机、信用卡、手表等，应妥善保存。（三）DBS装置相关教育5.出现下列症状需立即就诊植入部位感觉疼痛、发红或肿胀。植入部位的头皮感觉触痛。脉冲发生器运行时，症状没有得到充分缓解。刺激过程中，感到不舒服或疼痛。不能接通或关闭脉冲发生器。（三）DBS装置相关教育6.注意事项应避免的装置与设备完全无干扰的设备禁忌的诊疗方式应避免的诊疗方式可进行的诊疗方式应避免的装置与设备防盗探测器机场/安全扫描装置电弧焊接设备配电站和发电机CB或ham射频天线磁性装置（冰箱门）完全不受干扰的设备家用电器：微波炉、洗衣机、吹风机，电炉、烤箱、搅拌机等电热毯手持式物品：电话、手机、剃须刀、遥控器等办公设备：计算机、电动打字机、复印机、传真机禁忌诊疗方法透热疗法：不仅引起患者自身的组织损伤甚至死亡，还会造成设备的损坏。MRI：头部扫描时安全的，但身体扫描可导致患者永久性伤害，包括昏迷、瘫痪甚至死亡，还会造成刺激器的关闭。需注意的检查放射治疗碎石术电动手术除颤仪洗牙乳房X光可进行的检查CT超声波X光片参考文献[1]石长青,凌锋.脑深部电刺激术与老年人帕金森病[J].中华老年医学杂志.2006,7,25(7):501-503.[2]孙伯民,刘康永,郎黎琴等.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗帕金森病[J].中华神经外科杂志,2002,18(1):8.[3]赵蕊，甄云涛.帕金森病脑深部电刺激术术后并发症的护理[J].中国实用护理杂志.2012,28(2).[4]蔡友锦，严凌燕，国宁.脑深部电刺激治疗帕金森病的护理[J].护士进修杂志.2011,26(14).[5]胨国志，常义，肖安平，等．帕金森病主要症状的内外科治疗长期效果研究[J]-功能性和立体定向神经外科杂志，1997．10(1)：20．[6]陆敏芳，和卫星，戴铭等.脑深部电刺激的研究[J].2009,9(6):1186-1188.参考文献[7]马立平，罗晓琴.脑深部点刺激治疗帕金森病8例护理分析[J].重庆医学.2006,35(7):662-663.[8]刘金龙，陈玲，柯春龙.脑深部电刺激治疗帕金森病近期疗效的初步探讨[J].中国神经精神疾病杂志.2009,35(4):208-211.[9]叶楠，徐蕾.脑深部电刺激术治疗帕金森病的副作用[J].国际神经病学神经外科学杂志.2010,37(4):345-348.[10]陈杰，刘金龙，陈曦.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗中晚期帕金森病的疗效[J].中华医学杂志.2011,91(5).[11]何俊德，程国雄，谭红愉.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗老年帕金森病[J].中国老年学杂志.2005.25:495-496.[12]周丽娜.脑深部电刺激术治疗帕金森病研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(2):150-154.