第六章心血管系统药

《药物学基础》（第3版）第六章心血管系统药第六章心血管系统药目录第一节抗高血压药第二节抗慢性心功能不全药第三节抗心律失常药第四节抗心绞痛药第五节调血脂药学习目标掌握常用抗高血压药、抗慢性心功能不全药、抗心绞痛药的药理作用、临床应用、不良反应和用药注意熟悉抗心律失常药的药理作用、临床应用、用药注意了解常用调血脂药的药理作用、临床应用、不良反应能正确指导病人合理、安全用药，并具有药物的疗效观察及不良反应监测的能力第六章心血管系统药第一节抗高血压药第六章心血管系统药8/19/2019学习内容抗高血压药物的分类1常用抗高血压药2高血压治疗的新概念3§6-1抗高血压药8/19/2019根据药物的作用和机制可将抗高血压药分为五大类。其中利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药等，降压疗效可靠，不良反应少，临床应用较多，为目前临床上常用的第一线降压药物。其他类降压药如交感神经抑制药和血管扩张药等不良反应多，较少单独应用，常与其他药物联合应用或组成复方制剂使用。一、抗高血压药物的分类§6-1抗高血压药8/19/2019抗高血压药物的分类及常用药物一、抗高血压药物的分类类别常用药物1.利尿药氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.钙通道阻滞药硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药卡托普利、依那普利、雷米普利、氯沙坦、缬沙坦等4.交感神经抑制药可乐定、甲基多巴、美加明、利血平、哌唑嗪、普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等5.血管扩张药肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、二氮嗪等§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药（一）利尿药氢氯噻嗪【药理应用】基本机制:是排钠利尿早期长期血容量↓BP↓外周阻力↓§6-1抗高血压药8/19/2019【临床应用】中效利尿药是各型高血压一线用药。尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、高血压合并心功能不全者。高血压合并糖尿病者要注意噻嗪类长期应用对血糖的影响。目前主张小剂量（单独使用不超过25mg）用药，可减少不良反应，降压作用温和而持久，长期应用无明显耐受性，不影响心率和心输出量，不引起直立位低血压，无钠水潴留现象，且能对抗长期应用其他降压药引起的钠水潴留。二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019吲达帕胺为新型的强效、长效降压药，并兼有利尿和钙通道阻滞的双重作用，利尿作用弱。临床上主要用于轻、中度高血压的治疗，对伴有糖尿病、高脂血症的病人更适用，可代替噻嗪类利尿药。不良反应少而轻，可见上腹部不适、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、皮疹等，严重肝肾功能不全和急性脑血管病病人禁用，妊娠期妇女慎用。二、常用抗高血压药吲达帕胺§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药（二）钙通道阻滞药Ca2+通道阻滞药减少Ca2+内流松弛血管平滑肌降低血压§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药硝苯地平（又名心痛定）【作用与用途】硝苯地平通过扩张小动脉，使外周血管阻力降低，血压下降，降压作用出现快而强，持续时间短，对正常血压无明显影响。临床用于治疗轻、中、重度高血压，尤其适用于伴有心绞痛、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、高血脂症等病人。可单用或与利尿药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。【不良反应与注意事项】常见不良反应有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等，停药后可自行消失，踝部水肿为毛细血管前血管扩张所致。§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药（三）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药1．血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）ACEI通过抑制血管紧张素转化酶的活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成并抑制缓激肽的降解，扩张血管而降压；也可减少醛固酮的分泌，降低血容量而降压。作用特点：①无反射性心率加快，不减少心输出量。②不产生直立位低血压。③不减少心、脑、肾等重要器官血流量。④长期服药可预防和逆转高血压所致的血管壁增厚和心肌肥厚，改善心功能。⑤减少醛固酮释放，减轻钠水潴留。⑥不引起电解质紊乱和脂质代谢异常。⑦长期应用无耐受性，停药后无反跳现象。§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药图6-1RAAS及ACEI降压作用机制§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药卡托普利【作用与用途】通过抑制血管紧张素Ⅰ转化酶，减少血管紧张素Ⅱ生成及醛固酮分泌，抑制循环和局部组织中的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），同时减少缓激肽的降解，使血管扩张，血容量减少，血压下降。作用强，起效快。适用于各型高血压的治疗，对原发性及肾性高血压均有良效，尤其适用于合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压病人。§6-1抗高血压药8/19/2019【不良反应与注意事项】（1）不良反应发生率较低，可见刺激性干咳（发生率为5%～20%），常于用药后1周至6个月内出现，停药后可自行消失，与缓激肽及前列腺素等物质在肺内积聚有关，也是病人不能耐受而停药的主要原因。（2）肾功能不全、糖尿病病人及联用保钾利尿药时多见高钾血症，应注意观察和定期检查电解质。（3）食物可减少吸收，宜在餐前1小时给药。（4）初始剂量过大可出现低血压，应小量开始试用并密切监测血压等。（5）久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉和嗅觉缺损、脱发等，长期用药应适当补锌。偶见血管神经性水肿、中性粒细胞减少、蛋白尿等。（6）双肾动脉狭窄、严重肾功能不全及妊娠期妇女禁用，高血钾、孕妇、哺乳妇慎用。二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药2．血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦氯沙坦(losartan)为强效AT1受体阻断药。口服易吸收，1周起效，降压作用平稳，可持续24小时。可用于治疗各型高血压，主要用于治疗不能耐受ACEI所致干咳的高血压病人。少数病人可出现眩晕、心动过速、低血压和高血钾等。不宜与保钾利尿药合用。哺乳妇女和孕妇禁用。§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药（四）交感神经抑制药1．中枢性降压药可乐定降压作用机制是通过激动中枢抑制性神经元突触后膜α2受体和延髓腹外区的咪唑啉受体，降低外周交感神经张力使血压下降；还可激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强负反馈作用而减少NA的释放，降压作用中等偏强。主要适用于中度高血压的治疗。对伴有消化性溃疡的高血压病人尤为适用。常见不良反应有口干、嗜睡等症状，少数病人出现眩晕、头痛、精神抑郁、食欲减退等。久用使水、钠潴留，合用利尿药可避免。§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药2．去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药利血平（reserpina）能使去甲肾上腺素能神经末梢递质NA耗竭，而具有降压和安定作用。降压作用缓慢、温和、持久。由于近年来新型降压药物的不断发展，本药不良反应多，临床单独应用局限，仅用其复方制剂如复方降压片，用于轻度、中度高血压的治疗。不良反应主要表现为副交感亢进及中枢抑制症状如鼻塞、胃酸分泌过多、心率减慢和嗜睡、乏力等，久用可引起精神抑郁、消化性溃疡等，大剂量还可引起震颤麻痹。利血平§6-1抗高血压药8/19/2019二、常用抗高血压药3.肾上腺素受体阻断药哌唑嗪能选择性地阻断血管平滑肌α1受体，扩张小动脉及静脉血管，使外周血管阻力降低，降压作用中等偏强。降压时对心率、心输出量和血浆肾素活性无显著影响，还可改善脂类代谢，降低总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白的浓度，减轻冠脉病变。也能松弛前列腺平滑肌，改善轻、中度良性前列腺增生引起的排尿困难症状。主要适用于轻、中度高血压以及伴有肾功能不全、血脂代谢紊乱、前列腺肥大的高血压病人。与利尿药和β受体阻断药合用可提高疗效，用于治疗重度高血压。哌唑嗪【作用与用途】§6-1抗高血压药8/19/2019【不良反应与注意事项】（1）首剂现象部分病人首次用药30～90分钟，易出现严重的直立位低血压，尤其在直立、饥饿、低钠时发生率高，主要表现为晕厥、心悸甚至意识丧失等称为“首剂现象”。如首次用量减为0.5mg并于睡前服用，可避免此反应的发生。（2）其他常见口干、头晕、头痛、嗜睡、乏力、心悸、恶心等，减少剂量可逐渐减轻。严重心脏病病人及有精神史者慎用，活动性肝脏病病人及过敏者禁用。本药与钙拮抗药硝苯地平、维拉帕米等合用时，可使血压急剧下降，应慎用并注意严密监护。二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019普萘洛尔为非选择性β受体阻断药，对β1、β2受体均有阻断作用，降压作用缓慢而持久、中等偏强，连续服用2～3周后，收缩压可下降15%～20%，舒张压下降10%～15%，对立位、卧位降压作用相同。长期应用不产生耐受性，合用利尿药作用更显著。其降压机制为：①阻断心脏β1受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心排血量减少，降低血压。②阻断肾小球近球细胞的β1受体，抑制肾素释放，阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的调节而发挥降压作用。③阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。④阻断中枢β受体，抑制兴奋性神经元，使外周交感神经功能降低，血管扩张，血压下降。普萘洛尔(又名心得安)【药物作用】二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019主要用于轻、中度高血压的治疗，对伴有心输出量及肾素活性偏高的高血压疗效较好；尤其适用于伴有心绞痛、心动过速、脑血管疾病的病人。可单独应用，也可与利尿药或扩张血管药物联合应用治疗重度高血压。【临床应用】【不良反应与注意事项】因能抑制儿茶酚胺的糖原分解，高血压合并糖尿病的病人不宜选用。高血压病人长期应用不能突然停药，否则会导致血压升高甚至诱发心绞痛，宜逐渐减量。高血压伴有肾病病人用药期间应定期测定肌酐及尿素水平。二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019（五）血管扩张药硝普钠需静滴给药，起效快、作用强、维持时间短。主要用于高血压危象、高血压脑病和恶性高血压，也可用于高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉供血不足的患者及难治性心功能不全。常见有恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等不良反应。长期大量使用或对于肾功能不良患者，可引起硫氰酸盐蓄积中毒，出现甲状腺功能减退、低血压等。硝普钠二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019米诺地尔主要舒张小动脉，使外周血管阻力降低，血压下降，对容量血管无明显作用。其降压作用强大、持久。用于治疗严重的原发性高血压或肾性高血压，尤其对其他降压药无效时。与噻嗪类利尿药、β受体阻断药合用可提高疗效。米诺地尔二、常用抗高血压药§6-1抗高血压药8/19/2019三、高血压治疗的新概念高血压是最常见的心血管病，发病率极高。高血压一般早期可无任何不适，许多患者甚至一直无不适感，当高血压发展到一定的阶段，即可引起脑卒中、心肾功能衰竭、心肌梗塞等严重并发症。对此如采取有效地早预防、早发现、早治疗及规范化综合治疗的措施，对于控制发病、降低死亡率具有重要意义。§6-1抗高血压药8/19/2019目前对于高血压的治疗主要有以下几个方面：1．早期干预2．综合治疗3．根据高血压程度选药4．依据并发症选择药物5．有效治疗6．平稳降压及终生治疗7．用药期间按规定每天正确测量血压三、高血压治疗的新概念§6-1抗高血压药第二节抗慢性心功能不全药第六章心血管系统药8/19/2019学习内容强心苷1利尿药2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药3β受体阻断药4§6-2抗慢性心功能不全药其他58/19/2019§6-2抗慢性心功能不全药慢性心功能不全(CHF）又称慢性充血性心力衰竭，多种病因引起的心脏泵血功能不足，导致组织血液灌流不足及肺循环、体循环淤血的一种综合征。此时心脏收缩力减弱，心输出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减退等症状和体征。临床表现为疲劳、水肿、呼吸困难和运动耐力下降等。8/19/2019一、强心苷§6-2抗慢性心功能不全药强心苷类来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地