让我们在TGC中共赢

让我们在TGC中共赢崔勤重症医学与重症加强病房重症医学(CCM)：是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科重症加强病房(ICU)：是重症医学学科的临床基地，它对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的高质量的医学监护和救护技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室ICU的基本情况床位数：占全院总床位数的2~8%分类：综合ICU专科ICU：心脏内、外科ICU神经内、外科ICU呼吸科ICU血液科ICU新生儿科/儿科ICUICU工作性质决定了ICU治疗特色：1.快：临床出现问题发现得快解决得快2.准：动态、实时监测，处理指标明确3.有效：病情不允许耽搁各种监测提供了正确指导ICU的具体工作不管ICU种类如何,工作性质和任务雷同:急则治其标：CPR、循环呼吸支持缓则治其本：针对诱因或病因处理纠酸、维持内稳态减少各种应激对机体的影响,如应激性溃疡,应激性高血糖对糖尿病的认识对糖尿病危害的认识以往：抽象、感性现在：具体、理性正常冠脉血管糖尿病导致的血管弥漫性损害粥样硬化导致的血管改变•危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200~250mg/dl不做处理•不需花费更多的精力与财力在血糖控制上以往对SHG的认识CPR时的血糖变化(个案分析)050100150200250300350400基础CPRCPR后60'CPR后120'CPR后180'050100150200250300350400基础体外15‘体外30’体外60‘术后3h术后６h术后１２h术后２４hCPB时的血糖变化现在对SHG的认识当前的研究明确：SHG成为危重病人的独立死亡危险因素VandenBerghe(2001)SICU方案：前瞻、随机、对照研究病例数：1548目标血糖：80~110mg/dl结果：住院死亡率下降34%急性肾功能衰竭下降41%输血量下降50%TheNewEnglandJournalofMedicinevol345,No.19.1359-1367VandenBerghe(2006)范围：内科ICU病例数：1200结果：1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率并无差异2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病人的发病率，而不是病死率杂志名称及页码KrinsleyJ(stanfordUS,2003)范围：SICU时间：2003-4~2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组:BG＜140mg/dl常规组：BG＞200mg/dl杂志名称及页码KrinsleyJ(stanfordUS,2003)结果：ARF减少75%PRB输注减少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU时间缩短10.8%杂志名称及页码Furnary(Portland)病例数：2,933病种：CABG目的：评估死亡率与术后3天平均血糖水平相关性结果：杂志名称及页码Furnary(Portland)持续胰岛素输注减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组强化胰岛素输注方案（n=1499）皮下注射胰岛素输注方案（n=1499）Insulindose平均血糖mg/dl(mmol/L)目标值：150～200mg/dl(8.3~11.1)85%患者达标平均血糖199±1.4术后第一天血糖176±0.8术后第一天血糖181±1.2术后第一天血糖179±1.547%患者达标平均血糖241±1.9术后第一天血糖206±1.2术后第一天血糖195±1.3术后第一天血糖188±1.4改变治疗的周期最佳改善时间3天血糖控制满意手术伤口感染率0.8％（减少2.5倍）（12/1499）1.9%(19/968)杂志名称及页码Furnary(Portland)降低术后胸骨后深部感染(DSWIS)的风险66％，从而每年拯救了372个进行心脏手术的糖尿病人降低死亡率57％危重病人中新发ARF下降75%CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降杂志名称及页码但是大多数医生仍然没有引起警觉有人总觉得TGC是人力和财力的浪费我们的状况接受教育：2006－07－9准备教材：2006－07－10～11科内宣教：2006－07－12目的：强化认识我们的工作预实验：2006－07－15～2006－08－15摸索TGC难易程度与可控性临床研究：2006－08～2006－12目的：摸索应激性高血糖发生发展规律摸索适合我国国情的TGC方案提出下一步研究切入点实验研究：2007－01起目的：探讨SHG发病机制，找寻SHG治疗方法我们的状况team：监护医生7人，护士35人工作量：每天接受手术10台/天ICU患者20～30人/天工作内容：接收病人处理病人基础护理紧急救治阶段成果病例数：800成人：350儿童：342婴幼儿：108阶段成果先心组按年龄分组：婴儿组儿童组成人组按手术方式分组：介入组开胸组后心组：非体外循环组体外循环组指标：110(单日)、150（双日）结果TGC效果达标率：先心病：95％后心病：92％达标时间：术后10～18h低血糖发生率：婴儿：8％儿童：5％成人：2％图1特殊治疗对比024681012IABPCRRTVENTCONTRTGCN=1750，C=950；T=800图2TGC对并发症及死亡率的影响010203040506070KEDNEYLIVERRESPDEATHRATECONTRTGCN=1750，C=950；T=800图3TGC对术后感染的影响0246810121416DSWISRESPBLOODCONTRTGCN=1750，C=950；T=800体外循环围术期血糖变化规律探讨基础诱导30分后CPB30分CPB结束血糖1胰岛素1血糖2胰岛素2血糖3胰岛素3血糖4胰岛素4940.591014718013901401297151550.071111920100190010218202075170013411131.5121101041.5860.585020951162650650710822780102116681413900.51021210101682120194116872938115111711244218573058015781306940.5100113721100950940157320151230107119193246790660710690920830700120370080010001705115010011631141192085025643061091095014311051101010309719112193186215941585850900172151102920820.517651492100111011761576195010911182103180084026041171109114451601560104110759309301021320502202880930120511201171142117161461750670720690880930107211219618801666134411111120.519481442.59101170125587082087017081031930103024052515890930120111858501241880.579094012411041100119981614105111511201107190010012031019521021880160102375900.5105111731201900.5103119510407495011211455167311017608005901010116118926101120.511313801027049701071119210309801261890.51101921950.2816931141890130119351071128123981371700800146122172650710810760610980114124210116097010711271109088011712301225628209002681027989101231201101935800820244102368850830.120810211689097015710187888086113121844800870310102754800850101210705907709218509411576160214121502186102674112010511781950951210101382960.51000.51655287370054021210203512011070.52131021719809919912303910.51100.5230522021201129223010220410719901735231014021350.51745900.51050.598113418401070.251565197810701011143314628201322191614621382124216631473820870.251060.51120.5670540660620870920.2512621400.5870850790128176089013821945102011011711011519601241188101673710800147214314201271217890190010211525109187096024610259511211101100529418501261110212027609309511161127111411001840270102055760800133519341111128119381943970121121551923107110912285242592094011021131950104118362233890122122710251312011953245821029011041199102370.51371187229210307109301071213523712970130220952315970134222752398890990.5178541215102113411280153181095126153图4体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量050100150200250300350基础诱导劈胸骨转机开始复跳转机结束术后3h术后6h术后12h术后24h术后48hN=800图5SHG相关因素及影响程度050100150200250300350400450500病情手术年龄转机氧合器AB重/轻繁/简极/中长/短膜/泡肺N=800图6先心病围术期手术对SHG的影响及程度0100200300400500600700血糖值SWICHVSD/ASDTOFOTHERN=480图7先心病围术期年龄对SHG的影响及程度050100150200250300350血糖值婴儿幼儿儿童N=450图8先心病围术期体外循环对SHG的影响050100150200250300转机时间氧合器超滤ABCN=450总体：麻醉诱导阶段平稳过渡手术开始血糖上升体外循环开始上升更加显著停机前达第1个高峰术后3～8小时达第2个高峰体外循环围术期血糖变化规律探讨体外循环围术期胰岛素应用规律探讨术中胰岛素剂量：麻醉诱导期间用0.5u/h维持手术开始后追加到0.8~2.0u/h体外循环开始后：追加1～2u/min体外循环结束后：减量1～2u/min术后胰岛素剂量：术后24h内：2～5u/min维持术后48h：5～2u/min维持婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点应激性高血糖严重状况：发病情况：重症、复杂先心围术期CPR处理：Inslin持续泵入0.1~5u/kg/h纯净水胃管注入，降低渗透压婴幼儿血糖变化特点与处理要点重症婴儿严重低血糖状况：发病情况：术前发育营养不良、反复心衰肺炎术后长期带机、循环不稳处理：25%葡萄糖液静注25～50％葡萄糖液持续泵入胃管内给予配方奶与Portland方案不同点：低血糖的处