病情观察及危重患者的抢救与护理

第二十一章病情观察及危重患者的抢救与护理病情观察的意义病情观察是护理工作的一项重要内容，及时、准确地观察病情可为诊断、治疗、护理疾病和预防并发症提供依据护理人员应具备的条件自觉加强专业理论学习，为及时、准确地观察、判断病情打好坚实基础。培养高度职业敏感性，做到从细微处及时、准确地发现患者的病情变化。主动利用一切机会做观察病情的有心人，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯。观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更具有目的性。病情观察的方法直接观察法间接观察法病情观察的内容一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态特殊检查或药物治疗的观察常见症状的观察一般情况的观察发育与体形饮食与营养面容与表情体位姿势与步态睡眠皮肤、粘膜呕吐物排泄物生命体征的观察体温脉搏呼吸血压意识状态的观察意识障碍(1)嗜睡(2)意识模糊(3)昏睡(4)昏迷①轻度昏迷②中度昏迷③深度昏迷瞳孔的观察瞳孔直径小于2mm称瞳孔缩小---两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡等中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称瞳孔扩大---单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝等的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒等；重危患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。心理状态心理状态的观察应包括患者思维能力、语言和非语言行为、异常情绪情感反应等。如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语言、行为怪异等情况以及有无焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。特殊检查或药物治疗的观察各种检查、治疗的目的虽各不相同，但护士均应重点了解其注意事项，观察可能出现的副反应或并发症以及治疗后效果等常见症状的观察疼痛咳嗽咳痰与咯血恶心与呕吐各类患者的观察重点及要求新入院患者老年患者小儿患者危重患者新入院患者初步估计病情的轻重，确定重点观察的内容注意观察潜在或继发病征注重心理状态的观察老年患者注意观察症状、体征不典型的病情注意观察有无脑及心血管意外的先兆症状注意观察并发症注意观察与疏导心理问题小儿患者小儿患者对生疏的环境和人员适应性差，易产生恐惧、害怕的心理，加之表达能力差，不能具体述说病情。因此，护士应重点观察病儿的精神状态、饮食量、大小便的性状及颜色、啼哭的声音等。如：小儿哭闹不止时应考虑是否存在饥饿、口渴、过热、过冷、尿垫潮湿，或是腹痛、感染病灶等引起的不适；给病儿测体温或更换尿垫时，若发现果酱样血便，而肛门周围及外阴无损伤，应考虑有无肠套叠的可能。此外，小儿患者由于各器官发育尚未完善，故病情变化快而剧烈，轻微的炎症就可能引起高热，甚至发生惊厥，因此，护士观察病情应及时、准确，并及早进行适当处理。危重患者危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征。以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。如：对慢性肺原性心脏病患者，应重点观察其呼吸、血压、脉搏的变化，同时，还应密切观察患者的神志、意识状态，若发现患者头痛、烦躁不安、言语障碍或嗜睡，则可能是发生了肺性脑病。鉴于危重患者病情复杂多变，观察病情应全面、连续、细致。观察后的处理一般病情变化的处理重要病情变化的处理紧急病情变化的处理第二节危重患者的抢救和护理抢救工作的组织管理及抢救设备常用抢救技术危重病人的护理抢救工作的组织管理1．立即指定抢救负责人，组成抢救小组。2．即刻制定抢救方案，护士应参与制定抢救方案。3．制定抢救护理计划。4．配合医生进行抢救，做到统一指挥，分工明确，互相配合，争分夺秒。一切抢救用品均应定点放置，保证应急使用。5．做好抢救记录和查对工作。6．安排护理人员随医生参加每次查房、会诊和病例讨论。7．做好交接班工作。抢救设备抢救室抢救床抢救车急救药品各种无菌急救包其他用物急救器械氧气及加压给氧设备、吸引器、心电图仪、电除颤器、心脏起搏器、简易呼吸器、人工呼吸器、电动洗胃机等。为了不贻误抢救时机，应严格执行抢救物品的“五定制度”。常用抢救技术基础生命支持技术氧气吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用基础生命支持技术基础生命支持技术(basiclifesupport，BLS)是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施。当患者因各种原因突然发生心搏骤停时，若能在4min内对患者实施正确、有效的基础生命支持技术，对挽救患者生命和获得较好预后至关重要。基础生命支持技术主要包括：开放气道，人工呼吸和胸外心脏按压(人工循环)三项。基础生命支持技术适应证常见原因心搏骤停的判断标准心搏、呼吸停止基础生命支持技术适应证常见原因心搏骤停的判断标准•冠心病、心肌梗死等心脏器质性病变，电击、溺水、•严重创伤等意外事件，手术及麻醉意外，各种原因所致•严重休克，电解质及酸碱平衡紊乱，药物中毒及过敏反•应等。基础生命支持技术适应证常见原因心搏骤停的判断标准(1)主要依据①突然脸色死灰、意识丧失。②大动脉搏动消失。(2)其他依据①瞳孔散大，对光反射消失。②喘息性呼吸或呼吸停止。③皮肤苍白或灰绀。④伤口不出血。(3)辅助诊断①心尖搏动及心音消失。②心电图检查证实心搏停止。洗胃术(gastriclavage)洗胃术(gastriclavage)是将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引作用的原理，将大量溶液灌人胃腔反复冲洗的技术。洗胃术(gastriclavage)目的禁忌证方法(1)解毒清除胃内毒物或其他有害物质，还可利用不同的灌洗液进行中和解毒，适用于急性中毒。服毒物后6h内洗胃最有效。(2)减轻胃粘膜水肿洗出胃内潴留的食物，减轻潴留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜的水肿与炎症。(3)某些手术或检查前的准备洗胃术(gastriclavage)目的禁忌证方法•(1)吞服强酸、强碱者禁忌洗胃。•(2)上消化道溃疡、癌症患者不宜洗胃。•(3)胃插管禁忌证，如：食道阻塞、食道胃底静脉曲张、胸主动脉瘤等。洗胃术(gastriclavage)目的禁忌证方法•口服催吐术适用于清醒能合作的患者。•胃管洗胃术人工呼吸机的使用危重患者的护理（一）危重患者常见的护理诊断（二）危重患者的护理危重患者的护理严密观察病情保持呼吸道通畅加强临床护理肢体被动锻炼补充营养和水分维持排泄功能保持引流管通畅注意安全做好心理护理