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物理因素损伤第二临床护理教研室物理因素损伤定义：是指由外界环境中的某些物理性危险因子对人体所造成的损伤。涵盖范围广泛，包括中暑、淹溺、电击伤、冻伤、烧伤等。可发生在健康人群。第一节中暑中暑，民间也叫“发痧”。中暑是盛夏暴发病证之一。季节性特别强。上海市急救中心，1991～1995年院前救治987例重症中暑病人，其中，73.2％发生在7月份。1994年，南京市高温期间救治的中暑病人达3000余例，其中80％是老年人。一、概念及分类中暑：是指人体在高温、高湿环境中，体温调节中枢功能发生障碍、汗腺功能衰竭或水、电解质损失过多而导致一种急性疾病。临床主要表现为突发高热、皮肤干燥无汗及意识丧失或惊厥等。分类临床根据症状轻重分：先兆中暑轻度中暑中暑高热（热射病）重度中暑中暑痉挛（热痉挛）中暑衰竭（热衰竭）二、病因和发病机制人体产热和散热的调节正常人体温是恒定的。产热＝散热人体主要通过辐射、传导、对流和蒸发方式散热。室温（15～25度）时，人体散热辐射（60％）、传导（3％）、对流（12％）、蒸发（25％）1.辐射辐射是散热最好途径。当环境温度达33度时，辐射散热为零。通常当气温（15～25度）时，人体通过辐射散热约占60％。最多散热部位：头（约50％），其次是手、足。2.传导和对流气候温和时，传导和对流散热不是十分重要的散热方式。在冷气候下很重要。对流：接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。加快空气移动的任何过程（风）可加快这一冷却过程。传导：是水冷散热的方法。水传导热较空气快240倍。所以湿衣服把热从身体传出较干衣服快。3.蒸发——汗汗蒸发通常在热气候下更大。但当空气湿度大时，蒸发速度下降。相对湿度达75％时，出汗蒸发完全停止。气温与皮肤的温度相近和超过时，体热必须通过蒸发消除。每蒸发1g水，可散失2.4kJ的热量。（一）病因（1）基础因素：高温（一般指室温35度。）、高湿度、高热辐射（烈日下）、气流小、低气压、低风速环境下劳作、长途行走等。（2）主要致病因素：劳动强度大、劳动时间过长、无足够的防暑降温措施是（二）诱因（1）老年体弱，患有心血管病、糖尿病、甲亢、先天性汗腺缺乏或广泛皮肤烧伤或损伤等慢性疾病。（2）穿不透风或紧身衣裤伴发热。（3）应用某些药物，如服用阿托品等影响汗腺分泌的抗胆碱类药物。（4）过度劳累、肥胖、饥饿、睡眠不足、饮酒、脱水、失盐等。（三）发病机制正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，产热和散热处于动态平衡，维持体温37℃左右。当人运动时机体代谢加速，产热增加皮肤血管扩张、血流加速汗腺分泌增加呼吸加快等将体内产生的热量送达体表，通过辐射、传导、对流及蒸发等方式散热，（四）护理评估1.询问现病史季节性：炎热夏季高温高湿、通风不良、烈日下曝晒、劳作、行走等突然发生体温升高、肌肉痉挛、晕厥等。2.临床表现先兆中暑轻度中暑重度中暑中暑高热（热射病）中暑痉挛（热痉挛）中暑衰竭（热衰竭）（1）先兆中暑高温下劳作一段时间头昏、大汗、口渴、视物昏花、耳鸣、注意力不集中、烦躁、胸闷、心悸、恶心欲呕、疲乏无力、体温正常或略高。立即脱离高温环境，而迅速转至阴凉通风处，稍加休息后，症状可很快缓解或消除。（2）轻度中暑先兆中暑症状面色潮红、皮肤灼热、P快弱、大量出汗，体温38℃。早期周围循环衰竭表现迅速给予及时处理，3～4小时可恢复正常。（3）重度中暑轻度中暑症状肌肉痉挛性疼痛、高热无汗、昏厥、虚脱或休克表现。（1）热射病（中暑高热）是一种致命性急症。多见于老年人。典型临床表现：高热（40℃）、无汗和昏迷，严重：重要脏器功能衰竭，DIC。是中暑的严重类型，患者常在发病24小时内死亡。（2）热痉挛（中暑痉挛）多见于健康青壮年，在高温下强体力劳动后。大量出汗肌肉痛性痉挛、四肢无力、疼痛，以腓肠肌多见。也可致肠道平滑肌、腹直肌痉挛，引起急性腹痛。类似急腹症。（3）热衰竭（中暑衰竭）又称中暑虚脱。是中暑中最常见的一种类型。常发生在未适应高温作业的新工人和体弱者。患者体内无过度热蓄积患者无发热。表现：恶心、呕吐、疲乏无力、头晕、头痛，继而脉搏细速、胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、手足抽搐、血压下降、呼吸增快、体位性昏迷等。（五）急救护理中暑的急救原则迅速脱离高温环境迅速降温口服或静脉补液对症处理积极防治休克等并发症1.一般处理阴凉、通风、安静环境。休息或静卧。解开患者衣扣或脱去衣服，松开裤带。保持呼吸道通畅。电扇、空调、室内置冰块等措施，使室内温度降至22℃～25℃2.降温－是抢救中暑的关键环境降温:置于阴凉通风处或置于20℃~25℃房间内。体表降温:①头部降温②全身擦浴③冰袋④冰水浴体内降温:可采用冰水动静脉滴注、灌胃、灌肠等方法。药物降温3.补液轻症：口服含盐冰水或清凉饮料重症：静脉给予5％糖盐水1500～2000ml。4.对症处理：预防休克、吸氧、升压等。5.防治并发症：心衰、肾衰、肺水肿、脑水肿等。天太热了，降降温吧！水是防暑的良品。第二节淹溺据报道，美国每年因水意外事故死亡者近9000人，是美国意外死亡的第四大原因。男：女＝5：1，男性溺死的高峰年龄段在15～19岁。所有成人溺死者中约45%伴酒精中毒。上海市1991～1995年院前救治溺水者共400人，其中院前死亡175人，院前死亡率为43.75%。淹溺以7、8、9三个月发生率最高，分别占总数的15.23%、13.25%和12.50%。病因不会游泳者落入水中，或发生在会游泳者，多因游泳水域杂草丛生，水流过急，手足被缠绕不能自拔。水上运动跳水或潜水意外潜在性心、脑血管等慢性病在水中发作人不慎跌入粪池、污水池、化学物质储存池等。酒后游泳或游泳前服用其他药物。二、发病机制淹溺分为干性淹溺、湿性淹溺两大类。（—）干性淹溺约占10～40％（二）湿性淹溺人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。1.淡水淹溺江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。低钠、低氯、高钾和低蛋白血症2.海水淹溺海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。高钠、高钙、高镁血症海水淹溺的发病机制三、临床表现患者有昏迷、皮肤粘膜苍白和发绀、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止，口、鼻充满泡沫或淤泥、杂草，腹部常隆起伴胃扩张。复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室颤动，并可有心力衰竭或DIC的各种临床表现。肺部感染较常见。淹溺者中约有15%死于继发的并发症。应特别警惕迟发性肺水肿的发生，注意防治。五、现场急救（—）淹溺的抢救1.自救不熟悉水性误入水者，可进行自救。音先，落水后不要心慌意乱，应保持头脑清醒。方法是采取仰面位，头顶向后，口向上方，则口鼻可露出水面，此时就能进行呼吸。呼吸宜浅，吸气宜深，则能使身体浮于水面，以待他人抢救。不可将手上举或挣扎，举手反而易使人下沉。会游泳者，若因小腿腓肠肌痉挛而致淹溺，应息心静气，及时呼人援救，同时自己将身体抱成一团，浮上水面；深吸一口气，把脸浸入水中，将痉挛（抽筋）下肢的拇指用力向前土方拉，使拇指跷起来，持续用力，直到剧痛消失，痉挛也就停止。一次发作之后，同一部位可以再发痉挛，所以对疼痛处要充分按摩和慢慢向岸上游去，上岸后亦应再按摩和热敷患处（图4）。若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰面位，以两足游泳。2.他救救护者应镇静，尽可能脱去衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近。对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边如救护者游泳技术不熟练，则最好携带救生圈、木板或用小船进行救护，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险。如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。3.头及脊柱损伤淹溺者的抢救一般情况下，若你未经过救护特殊训练时，应遵循以下基本原则：①不要从水中移出受伤者；②保持病人背朝上浮起；③等待帮助；④始终保持头颈的水平与背一致；⑤在水中保持和支持气道通畅。若在暖浅水中发现无意识的淹溺者，不要试图将他移出，因盲目移出反而会加重伤情。若其有呼吸，使其保持面部朝上的姿势，支持其背部而稳定头及颈部。若水太深、太冷或有潮流，或需进行CPR，则将其从水中移出，以防止进一步损伤。在水中稳定病人，并平稳仔细地移出病人很重要。若无背板或无其他硬支撑物可用作夹板时，不要轻易将病人从水中移出。很多淹溺者被发现时脸朝下浮起，必须翻转背部。头及脊柱损伤淹溺者的抢救方法见（图6）。（二）医疗急救1.溺水者救上岸后首先清除口鼻淤泥、杂草、呕吐物等，并打开气道。2.控水处理（倒水），时间不宜过长（1min即够）。3.心肺复苏，及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。4.并发症的防治，主要并发症有脑水肿、肺水肿、溶血反应、酸中毒、水和电解质紊乱、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。5.淡水淹溺用3%生理盐水500ml静脉滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液500～1000ml静脉滴注，或右旋糖酐40500ml静脉滴注。6.淹溺者，尤其近乎溺死者必须转送医院观察和治疗，即使被认为危险已度过。因近乎溺死者可在淹溺发生后72h死于继发的并发症。