肝胆胰脾

腹部第二章肝、胆、胰、脾一、影像技术与正常影像表现（1）经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）（2）内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）造影方法：十二指肠内窥镜引导向胆胰管开口插管并注入造影剂,可显示胆管及胰管。适应症：①胆道梗阻性疾病②胰腺疾病（3）术后经引流管胆系造影(T管造影)左肝管右肝管总肝管总胆管（4）血管造影腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、胰十指肠动脉造影目的：①肝、胰、脾肿瘤的定位定性诊断。②引导对恶性肿瘤进行栓塞治疗灌注性化疗.肝动脉造影肝肿瘤（5）CT(计算体层成像)适应症：肝脏疾病：肿瘤及肿瘤样病变，感染，肝硬化，脂肪肝，肝外伤等。胰腺疾病：肿瘤，胰腺炎等。胆系疾病：胆系梗阻（结石，肿瘤，炎性狭窄），胆囊炎，胆囊肿瘤，胆道先天性畸形等。脾脏疾病：肿瘤，脾梗死，外伤等。检查技术：常规平扫+增强平扫(plainscan)：未进行静脉注射造影剂直接扫描。增强扫描(enhancementscanning)：静脉注射水溶性碘剂后进行扫描。增强扫描时组织器官密度增高的现象称强化。增强扫描目的：1、观察病变区强化特征，以便判断病变的性质；2、使病变轮廓更清楚，并显示平扫描未发现的病；3、使解剖结构更清楚。肝胆胰脾CT正常表现：1、肝脏(Liver)：肝脏轮廓光滑，棱角锐利，右叶较左叶大。肝实质密度均匀，平扫时CT值55-75HU，密度略高于脾脏。平扫时肝内血管（静脉）密度略低于肝实质，增强扫描肝内血管密度明显增高。问题：增强扫描胆管密度是否增高？肝的库氏分段●●●●●●●●尾状叶左外叶上段左外叶下段左内叶右前叶下段右后叶下段右后叶上段右前叶上段2、胆系（biliarytree）：正常肝内胆管不显示。肝总管位于门静脉前外侧，管径3~5mm胆总管从上至下移行于门静脉的前外侧、外侧、后外侧。管径3~6mm。胆囊位于斜裂，胆囊腔密度与水接近，胆囊壁光滑，胆囊大小形态变异大，壁厚2mm。胆囊周围有脂肪组织包绕。3、胰腺(pancreas)：蝌蚪状，密度略低于脾脏。位置：脾静脉及肠系膜上动脉前方，体尾部与脾静脉平行。大小：胰头横径3cm或小于同水平椎体横径。胰体横径2.5cm，胰尾横径2cm。胰管(pancreas)：正常不显示。胰周有脂肪组织包绕，一般轮廓清楚，明显消瘦或急性胰腺炎时轮廓不清。4、脾脏(spleen)：密度均匀，外缘光滑，内缘波浪状大小：前后径小于5个肋单位，下缘不低于肝下缘。平扫肝内血管低密度胃脾第一肝门横裂纵裂斜裂（胆囊）下腔静脉腹主动脉胰腺胆囊膈肌胰腺胰头十二指肠降部膈脚小肠大肠肝中静脉尾叶门静脉肝总管脾静脉胆总管肠系膜上V肠系膜上A胰头钩突（6）MRI（磁共振成像）：适应症：同CT。由于成像时间长，受呼吸影响，图像清晰度不及CT。对病变敏感度优于CT。对胆系病变的显示，明显优于CT。二、肝胆胰脾脏疾病诊断（一）细菌性肝脓肿CT表现：（1）、平扫：局限性低密度区边界不清，密度不均，中央区密度更低，CT值10-40HU。（2）、增强：病变区中央（脓腔）不强化；边缘（脓肿壁）强化带与肝细胞水肿带----“双环征”。脓腔可呈多房状或分叶状。病例1平扫平扫增强扫描增强扫描增强扫描病例2（二）肝海绵状血管瘤1、CT表现：（1）、平扫：局限性性低密度区与肝内血管密度相近，边界较清楚，密度多均匀，CT值40HU左右。平扫平扫（2）、增强扫描---“早出晚归”：动脉期病变区边缘强化。静脉期、平衡期强化范围扩大（由边缘向中央扩展）直至病变区完全强化，病变区密度长时间高于肝实质。病例1平扫增强动脉期增强静脉期增强平衡期病例2平扫增强动脉期增强静脉期T1WI：低信号区（长T1信号）T2WI：极高信号区（特长T2信号）（三）原发性肝癌病理分型：巨块型：5cm，多为单发；结节型：5cm，单发或多发；弥漫型：小结节弥漫分布于全肝。巨块型结节型弥漫型1、肝动脉造影表现肿瘤供血动脉扩张，肿瘤周围血管包绕，肿瘤血管形成，肿瘤染色等。肝癌2、CT表现（1）、平扫：局限性低密度区CT值一般大于30HU；少数等密度区，极少数高密度区；单发或多发，或弥漫性累及全肝；平扫平扫（2）增强扫描---“快显快出”：动脉期密度高于正常肝实质；静脉期密度低于正常肝实质；坏死液化区不强化；增强动脉期增强动脉期增强静脉期增强静脉期病例1平扫平扫增强扫描动脉期增强扫描动脉期增强扫描静脉期增强扫描静脉期病例2平扫增强扫描动脉期增强扫描静脉期3、MRI表现：肝内团状长T1、长T2信号，信号不均匀，边界可清楚或不清楚。Ｔ1WIＴ2WI4、肝癌转移表现：肝内转移：肿块周围多发结节，也可能是多中心原发癌。门静脉、腔静脉瘤栓：增强扫描管腔内充盈缺损。侵犯胆管引起胆管梗阻：肝内胆管扩张。肝门及主动脉、腔静脉周围肿大淋巴结。肝癌肝内转移增强扫描原发肝癌转移瘤门静脉瘤栓下腔静脉瘤栓淋巴结肿大肝内胆管扩张肝内胆管扩张（四）肝转移瘤转移途径：①临近器官肿瘤的直接侵犯;②经肝门淋巴转移;③经门静脉转移---消化道恶性肿瘤;④经肝动脉转移---肺癌。1、CT表现：(1)CT平扫：局限性低密度区常多发，圆形或类圆形。（2）CT增强：瘤体边缘明显强化，内部实性区域轻度强化，囊性部分不强化。典型表现是病灶中央见无增强低密度，边缘呈环状强化，外周有一稍低于肝密度的水肿带---“牛眼征”。病例1平扫增强扫描病例2平扫增强扫描2、MRI表现：肝内多发类圆形长T1、长T2信号区。T1WIT2WI平扫：局限性低密度区单发或多发，圆形或类圆形，边缘较清楚，密度均匀，CT值小于20HU。增强：病变区不强化（五）肝囊肿病例1平扫增强病例2平扫增强扫描T1WI：类圆形极低信号区T2WI：类圆形极高信号区（六）肝硬化CT表现：（１）肝脏缩小、变形，轮廓凹凸不平，棱角变钝，肝裂增宽，左右叶比例失常。（２）肝脏密度正常或不均匀减低。（３）门脉高压表现：脾大，门静脉、脾静脉扩张，腹水（常分布于肝脾周围），侧支循环形成。病例1病例2（七）肝脂肪变性(脂肪肝)CT表现：1、弥漫性脂肪肝表现为肝密度普遍减低，低于脾脏及肝血管密度，平扫肝内血管密度相对增高而显影，血管大小形态分布正常。病例1平扫增强病例2平扫增强2、局灶性脂肪肝表现为局限性低密度区，残留肝岛表现为局限性高密度区，需与肝肿瘤等局灶性病变鉴别。病例1平扫增强病例2平扫肝岛增强扫描1、X线平片：意义不大。只能显示阳性结石，（八）胆结石2、胆系造影表现：(1)充盈缺损：单发或多发，圆形或多边形或颗粒状。(2)胆管梗阻表现：胆管扩张。胆囊结石ERCP，显示胆总管多发结石肝内胆管结石PTC，显示胆总管多发结石，胆管扩张胆总管、胆囊多发结石结石3、CT表现:（1）、结石含钙较多时易于显示；胆固醇结石密度低于胆汁，也易于显示；含钙较少的结石不易显示。（2）、胆管梗阻表现：胆总管扩张10mm肝内胆管显示(正常不显示)胆囊结石肝内胆管结石肝内胆管结石胆固醇结石胆囊结石4、MRI：T2WI：胆囊或胆管内低信号影，胆管梗阻表现。肝内胆管结石胆囊结石胆囊结石胆总管结石胆总管结石同一病人MRI与CT结石（九）胆囊炎正常胆囊正常胆囊正常胆囊CT、MRI表现1、急性胆囊炎：胆囊增大（横径大于5cm）、壁厚（大于3mm）、胆囊内积气、胆囊周围水肿或渗出。胆囊周围水肿或渗出胆囊周围水肿或渗出胆囊内积气正常胆囊正常胆囊胆囊周围水肿或渗出胆囊周围水肿或渗出胆囊壁增厚周围水肿或渗出2、慢性胆囊炎：胆囊缩小或增大、壁厚、壁钙化。胆囊萎缩胆囊萎缩轮廓模糊胆囊壁增厚胆囊壁增厚胆囊壁钙化胆囊壁钙化（十）胆囊癌CT、MRI表现：1、胆囊壁弥漫性或局限性增厚；需与胆囊炎、腺肌增生症鉴别。胆囊壁局限性增厚并不均匀强化胆囊壁弥漫性增厚2、胆囊腔内结节；需与结石鉴别。胆囊腔内结节胆囊腔内结节强化3、胆囊完全被肿块取代；胆囊轮廓消失，常侵犯肝脏，需与肝癌鉴别。胆囊肿块胆囊肿块（十一）胆管癌：病理类型同胆囊癌，左、右肝管以下肝外胆管癌。肝内胆管细胞癌归类于肝癌。1、CT、MRI表现：肝内胆管扩张，肝总或胆总正常结构消失，或形成肿块。早期胆管癌仅有梗阻表现而未形成肿块时，与胆管炎、阴性结石不易鉴别。胆总管下段癌与胰头癌不易鉴别。肝内胆管扩张肝门区肿块肿块肿块肿块胆总管2、胆系造影（PTC、ERCP、MRCP）：胆管恶性狭窄表现、胆管内充盈缺损或胆管完全梗阻，病变以上胆管扩张。胆管内充盈缺损表现常与胆管结石不易鉴别。胆总管恶性狭窄胆总管恶性狭窄胆总管下杯口样梗阻端结石（十二）胰腺炎1、急性胰腺炎CT表现：急性水肿性胰腺炎：胰腺轻度增大，密度可正常或稍减低、密度不均匀，无坏死液化区，胰周渗出。病例1胰周渗出肾筋膜增厚病例2急性坏死性胰腺：A、胰腺弥漫性增大B、胰腺密度不均匀减低，出现坏死液化区。C、胰周渗出，胰周脂肪密度增高，胰腺轮廓模糊不清，肾旁间隙甚至肾周间隙密度增高，肾筋膜增厚，严重可形成胰周脓肿（多发小气泡）。D、假性囊肿形成：胰腺渗液被纤维组织包裹而形成，可位于胰内或胰周，也可远离胰腺。病例1坏死区病例1坏死液化1个月后1个月后假性囊肿1个月后2、慢性胰腺炎A、胰腺体积增大或缩小。B、胰腺内局限性肿块：与胰腺肿瘤不易鉴别，称假肿瘤性胰腺炎。C、胰腺钙化、结石。D、胰管扩张。E、假性囊肿形成：多位于胰头部，囊壁较厚。病例1胰腺萎缩并胰管扩张胰腺萎缩并胰管扩张病例2胰腺增大并钙化胰头增大并钙化胆管假性囊肿（十三）胰腺癌CT表现：A、胰腺局限性增大形成肿块，胰头癌常表现为胰头增大而体尾部萎缩，胰头癌常使钩突变钝或消失。平扫肿块密度与正常胰腺接近或密度不均匀；增强扫描肿块不均匀强化并呈相对低密度。B、胰管扩张；胰头癌常同时引起胆、胰管扩张，形成“双管征”。C、肝转移及淋巴结转移表现。病例1胰体尾部萎缩胰头增大胰管扩张胆总管扩张双管征胰头增大钩突形态异常病例2胰管扩张胰头增大并不均匀强化，钩突形态消失。十二指肠病例3胰体肿块胰体肿块不均匀强化病例4胰尾肿块肿大淋巴结（十四）肝脾破裂A、肝脾内条形或片状低密度区，肝脾轮廓不连续，常在增强扫描时发现。B、肝脾内或肝脾周围血肿：肝脾内或周围高密度区，增强扫描不强化。C、腹水形成，CT值20左右。病例1裂伤病例2平扫脾内血肿脾周血肿增强脾内血肿脾周血肿病例3脾内血肿脾内血肿病例4肝内血肿肝内血肿破裂