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Goodmorning第十三章牙周病药物治疗第一节药物治疗目的、原则依据牙周病是细菌感染性疾病，抗菌治疗有效。预防和减少菌斑形成。牙周炎的辅助治疗。目的要求清除始动因子；尽可能靠近发病的起始点。影响发病机制的某一环节。一.针对病原微生物的药物用抗菌素的原因器械的适应性不足。微生物可入侵牙周组织。其他部位细菌可再定植牙面。巩固疗效、防复发。牙周的急性感染较重的牙周炎需要辅以药物。有全身疾病者。根面平整需要辅以药物。使用原则循证医学原则，一般用抗生素（龈炎、轻中度成人牙周炎）。基础治疗+用药。选择窄谱抗菌药，防止耐药性（细菌学检查、药敏试验）。局部应用。抗菌疗法___病原菌阻断疗法___骨吸收过程强身健齿___中医药治疗药物治疗三种类型第二节牙周炎的全身药物治疗一、抗菌药物的全身应用优点作用于器械难达到的区域；杀灭袋内壁的微生物；消除口腔病原微生物近期疗效合理使用（短期）+菌斑清除远期疗效定期复查+必要的支持全身用药疗效牙周袋的浓度较低；诱导细菌耐药；常用引起菌群失调；胃肠道反应；受患者依从性影响。全身用药缺点药物对组织的吸附感染的类型病原微生物量及所在部位耐药性药物的配伍影响疗效的因素药代动力学菌斑生物膜的影响配伍用药（如先用强力霉素抑菌，再用甲硝唑杀菌）种类：1.甲硝唑Metronidazole高效灭滴虫药，能有效杀灭厌氧菌，如产黑色素类杆菌、具核梭杆菌、螺旋体和可动杆菌。部分自唾液排泄，因此在唾液中亦有效。有胃肠刺激，忌烟、酒。降白血球，可致癌、致畸。血液病及肾功能不全慎用。0.2g/次，Tid，共7日，总量4.2g，1周后重复用药。替硝唑Tinidazole硝基咪唑类，效果比甲硝唑好，半衰期长，副反应轻。白细胞一过性降低。首次顿服2g，以后1g/日，共3日。或0.5g/次，Bid，共4天（4g）。2.螺旋霉素spiromycin大环内脂类，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有效分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，这些部位的浓度较高。多与甲硝唑联合使用。偶有胃肠道反应。0.2g,qid,连用5-7天为一疗程。必要时可连续使用2个疗程，3-4周后重复用药。3羟氨苄青霉素Amoxicillin别名：阿莫西林、阿莫仙对G+菌、部分G-菌强杀菌作用，对β内酰胺酶的耐药菌无效。与甲硝唑合用：治LJP、RPP疗效好。有胃肠道反应、皮疹、一过性转氨酶升高。对青霉素过敏者禁用。0.5g，tid，7天为一疗程。4.四环素族药物广谱抑菌（抑细菌蛋白质合成）。龈沟液浓度＞血清（2-10倍）四环素0.25g，qid，2周/疗程。抑制胶原酶四环素类药是金属螯合剂。处理根面可使根面轻度脱矿、降解内毒素。抑制胶原酶机制胶原酶是一种金属蛋白酶，fibroblast可产生少量，参与牙周组织更新、重建；正常龈沟液几乎没有胶原酶。龈沟液中的胶原酶最主要源于宿主细胞。胶原酶分有活性、潜在活性两种形式。抑制胶原酶机制碳-11的羧基及碳-12的羟基与胶原酶中的Zn2+、Ca2+结合使酶失活。胶原酶活化需要与Ca2+、Zn2+等金属二价阳离子结合。半合成四环素类药，血清中半衰期长，排泄率低。100mg，Bid，连用1周。二甲胺四环素（米诺环素）抗胶原酶活性最强，不经肾代谢，适用糖尿病患者。抑胶原酶；百分之百杀灭螺旋菌，龈下总菌数下降。多西环素（强力霉素）口服20mg，bid，3个月为一疗程，停3个月后继续一疗程。（小剂量）200mg/日，使用8天，口服48小时后龈沟液中浓度是血清中的5倍（比四环素高）40-80mg,Bid,2周为一疗程。多西环素（强力霉素）用法新一代大环内酯类抗生素，作用于G+菌、厌氧菌、衣原体和支原体等，体内抗菌作用比红霉素强1-4倍，口服0.15g，Bid。5.罗红霉素roxithromycin同类药：螺旋霉素、红霉素基础治疗为主，抗菌素为辅注意耐药性短期大剂量抗生素方案较好治疗方案全身给药1-3个月后，微生物检查证实主要致病菌是否消除或明显抑制，是否有迭加感染。检测伴放线放线杆菌（Aa）和牙龈卟啉单胞菌（Pg）在家庭成员之间传播。1.牙周袋有大量的G、Gˉ厌氧菌和微需氧菌时，大多数病例出现牙周流脓时首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。牙周炎加重期如何选用抗生素2.牙周病变严重、顽固，如牙周脓肿形成、坏死性龈炎、合并梭状菌感染者，最好使用广谱抗菌素：氯霉素、利福平口服，短杆菌肽C局部使用（局部贴敷、酒精液含漱）3.致病菌主要是G+球菌时，应选用先锋霉素Ⅳ胶囊、羟氨卞青霉素、克拉维酸钾片、氨卞青霉素等。4.大量放线菌时，选用万古霉素、甲硝唑、咪唑类抗真菌药可单独用于治疗牙周炎，也可与其他抗菌素联合使用。5.牙周流脓时，首选大环内酯类或林可霉素类抗菌素，对致病菌有明显的抗菌作用，口服后很快吸收入血积集在炎症灶。耐受性好。宿主免疫和炎症MatrixsMetalloproteinaeas，（MMPs）的产生花生四烯酸代谢产物牙槽骨的吸收二.调节宿主防御功能的药物1.对免疫和炎症反应的调节IL-1、TNF等细胞因子受体拮抗剂2.小剂量强力霉素全身应用10mg、qd；20mg、qd；20mg、bid辅助治疗，ProbingDeth3.非甾体类抗炎药应用治疗牙周炎的机制①PGE和白三烯合成而阻止牙槽骨吸收。②抑制炎症细胞释放PGE。③IL-1、TNF-α等细胞对PGE合成的诱导作用。损伤感染细胞膜破坏膜磷脂外露花生四烯酸环内过氧化物前列腺素骨吸收环过氧化酶NSAID皮质类固醇磷脂酶A2常用非甾体类抗炎药物消炎痛（Ind）布洛芬（Flur）芬必得（fenbid）风平(Flur)阿司匹林（Asp）牙周康。4.预防骨质疏松的药物5.中药的全身应用牙周炎牙丧失与骨质疏松有关。预防、控制骨质疏松可能抑制骨质丧失。结论需要进一步证实有文献报道对JP有疗效。调节免疫力的辅助方法须进一步的临床研究。第三节牙周病的局部药物治疗冲洗药物药物停留时间短、浓度不足。疗效短暂。涂布药物：刺激性过强。含漱药物口内停留时间短、对袋内菌群无直接影响。缓释及控释药物一．冲洗用药冲洗器：注射针筒加圆针头；家用电动加压冲洗器；龈下超声洁牙机。冲洗方式：龈上、龈下冲洗。专业人员定期执行；患者自己操作。常用冲洗药物3％过氧化氢液（H2O2）：与过氧化氢酶接触时，立刻释放新生态氧，产生大量气泡，可清创、止血、灭菌除臭，改变牙周袋厌氧环境，抑制和减少厌菌。是双胍类的高效、广谱杀菌济，通过迅速吸附细菌表面，改变细胞膜结构，使渗透平衡被打破，胞浆沉淀，从而杀菌。碘氧疗法可先将碘化钾置于牙周袋内，并注入3%双氧水数滴。0.9%盐水液0.1-0.2%洗必泰液(氯已定)二．含漱药物0.12%-0.2%洗必泰液（氯已定）2%盐水液；1％过氧化氢液。复方硼砂液（多贝氏液）；1:5000高锰酸钾；2％碳酸氢钠。三．涂布药碘伏：是一种安全、低毒刺激小的广谱消毒剂；碘甘油：具有收敛灭菌作用；碘酚：是一种腐蚀较强的药物。配合牙周病的基础治疗，以控制龈炎和牙周炎，已成为牙周病临床常规的治疗方法。牙周袋内涂布药物缓释剂(slow-releasepreparation)药物缓慢、有控制的从剂型中释放出来，直接作用于病变组织，能维持病变组织较长时间有效药物浓度的特定剂型。四．缓释抗菌药物根面平整和深牙周袋；急性脓肿引流后；牙周窦道；冠周炎；不宜全身用药的患者缓释剂适应症时间长；浓度高；剂量小；方便患者；依从性好。缓释剂优点不能渗透到袋壁深层；药物作用范围局限；多个牙周袋放置费时；可致袋内耐药菌株选择性生长。释放速度不稳定袋内药浓度波动大。缓释剂缺点载体生物降解：可降解、不可降解；药物在机体中的形态：液态、固态、半固态（凝胶或膏剂）。分类常用缓释抗菌药物载体（空心纤维、实心纤维、微囊、薄膜、薄硬片、细药条）；药物（甲硝唑、四环素类、氯已定）五．药物控释系统控制药物释放给药系统抗菌药物理想剂型；合理的给药途径；用药剂量小，维持时间长；“0级速度”释放药物，疗效高。药物贮库控释膜能源部分特殊传递孔道。控释系统组成一种不可降解的四环素控释系统，由25％的盐酸四环素和75％的乙烯-醋酸乙烯共聚物组成，纤维状，φ约0.5mm，1.0cm=0.446mg药，10天后由医生取出。目前国外见少量报道六．中医药治疗需要临床研究进一步明确疗效1牙周炎全身抗生素治疗应遵循的原则。2全身常用的抗生素有哪些？3非甾体抗炎药物治疗牙周炎的机制。4牙周病的局部用药方法有哪些？思考题