第十九章抗心律失常药

第十九章抗心律失常药心律失常是心动频率和节律的异常。可分为两类，即缓慢型：包括心动过缓，传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。过速型：包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，是本节讨论的药物。第一节心律失常的电生理学基础一、正常心肌电生理（一）心肌细胞的动作电位（Ap）和静息电位（Rp）P167图22-1。（二）心肌细胞电生理特性1、自律性：4相自动去极化。2、传导性：（1）膜电位水平（2）O相去极速率P167图22-1。3、有效不应期（ERP）数值大，心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常P168图22-4。二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成障碍1、自律性增高：自律细胞4相除极速度加快，最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多。2、后除极和触发活动：根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（EAD）和晚后除极（DAD）P169图22-5。（二）冲动传导障碍1、单纯性传导障碍：包括传导减慢，传导阻滞及单向传导阻滞。2、折返激动：指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是起引心律失常的重要原因之一。P169图22-6。第二节抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类（一）降低自律性：通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位等。（二）减少后除极与触发活动：1、减少早后除极；2、减少晚后除极。（三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动。1、增强膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。2、降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。（四）延长不应期终止及防止折返的发生，影响不应期的三种情况。1、延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。2、缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。3、使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。二、抗心律失常药的分类四类I类药：钠通道阻滞药，根据阻钠通道情况又分为IA、IB、IC类。II类药：β-肾上腺素受体阻断药。III类药：延长复极（APD）的药物。IV类药：钙拮抗药。其他类药：腺苷。第三节常用抗心律失常药一、I类药—钠通道阻滞药（一）IA类药奎尼丁中度阻钠[作用]抑制心肌细胞膜上Na+通道。1、降低自律性，减少异位起搏细胞4相Na+内流。2、减慢传导、抑制O相Na+内流。3、延长有效不应期，延长Na+通道失活后复活时间，延长ERP。4、抗胆碱、阻断α受体、大量抑制心脏和抑制Ca2+。[体内过程]口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中药物浓度为血浆的10倍，与血浆结合率为80%，10-20%原形肾排出。[临床应用]广谱1、房颤、房扑复律治疗。2、转复和预防室上性、室性心动过速。3、频发性室上性和室性早搏。[不良反应]多、安全范围窄1、金鸡纳反应：表现消化系统症状和神经系统症状。2、心血管方面反应：尖端扭转型室性心动过速等。普鲁卡因胺特点及应用：为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似，但较弱，无α受体阻断及抗胆碱作用，主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死的室性心律失常。（二）IB类药物轻度阻钠利多卡因抑制Na+内流，促进K+外流。[药理作用]1、在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性，提高心室致颤阈。2、治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响：（1）在心肌缺血时传导明显减慢；（2）血K+降低时，促进K+外流，引起超极化，可加速传导。3、大剂量时则减慢传导，甚至出现完全传导阻滞。4、相对延长有效不应期：有利消除折返激动，促进3相K+外流。[临床应用]只用于室性心律失常，是安全有效的药物。1、首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。2、器质性心脏病引起的室性心律失常，如洋地黄中毒、外科手术，特别是危急病例者。[体内过程]1、首关消除明显，不宜口服。2、一般给药短效20min。[不良反应]较轻（1）神经系统反应，如头晕、嗜睡、大量时致惊厥等。（2）心血管反应，大量致心脏抑制、BP↓等。苯妥英钠特点及应用1、作用、用途、不良反应似利多卡因，但不抑制传导。2、能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。3、主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。美西律、妥卡尼特点及应用作用、用途均与利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范围窄，不首选。（三）IC类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼，重度阻钠，明显抑制传导，对复极影响小。降低浦肯野纤维自律性，延长ERP。由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。普罗帕酮（心律平）特点及应用1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，传导减慢，延长ERP和APD。还阻断β受体和阻滞Ca++通道。2、用于室上性及室性早搏、心动过速及预激综合征等。4、心血管反应严重。二、II类药—β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（心得安）作用特点及应用：1、阻断β受体、抑制交感神经兴奋时的各种作用。2、大剂量膜稳定作用。3、适用于室上性心律失常，尤其对交感神经兴奋有关的各种室上性心律失常较好。对运动、情绪激动、甲亢、嗜铬细胞瘤、折返性室上性心动过速均有效。美托洛尔特点及应用：1、选择性β1受体阻断药，作用似普萘洛尔较弱对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。2、主用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死等引起的严重心律失常。艾司洛尔为短效β受体阻断药，主用于室上性心律失常，可减慢心房纤颤和心房扑动的心室率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积。三、III类药—选择性延长复极的药物胺碘酮（乙胺碘呋酮）广谱、安全、有效、持久。[药理作用]阻滞Na+、K+通道。阻断α、β受体及T3、T4与其受体结合。1、降低窦房节和浦氏纤维的自律性。抑制Na+、K+通道，阻断β有关。2、减慢房室结和浦氏纤维的传导速度。心室心房作用。3、延长心房肌和浦氏纤维的APD和ERP，与抑制K+、对抗T3、T4与受体结合有关。4、松弛血管平滑肌、扩张冠状A、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。[临床应用]各种室上性及室性心律失常均有很好疗效。[不良反应]与剂量、给药时间成正比。1、过量主要是心动过缓，也有尖端扭转型室性心动过速、室颤。2、长期用角膜微粒沉淀，面部色素沉着，肺间质纤维化改变，为严重而又罕见。3、对碘过敏不用，久用应检查甲状腺功能，测T3、T4血浓度。索他洛尔特点及应用：1、为选择性阻断钾通道药，非选择阻断β受体。2、延长APD、ERP对传导无影响。3、用于各种心律失常。4、不良反应发生率较低，也可引起尖端相转型心动过速及其他心血管反应症状。四、IV类药—钙拮抗药（窄谱）主用于室上性心动过速[药理作用]阻断Ca++通道1、降低自律性，抑制慢反应细胞，4相舒张期除极速率。2、减慢传导，抑制动作电位O相最大上升速率和振幅。3、延长ERP，消除折返。4、阻断α受体及扩张冠状动脉及外周血管，除心脏负荷、耗氧↓。[临床应用]1、iV治疗阵发性室上性心动过速，效果极佳、首选。2、房颤、房扑可减慢心室率有良效。3、房性心动过速。[不良反应]iV快，引起心动过缓，传导阻滞，BP↓等。五、其他类药腺苷特点及应用1、腺苷激活腺苷受体→激活与G蛋白偶联的K+通道；K+外流↑→细胞超极化→自律性降低。2、CAMP↑：不应期延长，传导减慢，抑制早后晚后除极。3、扩张血管，抑制缺血区Ca2+内流，增加能量产生。4、用于阵发性室上性心动过速。（含尖端扭转性心速）。六、抗心律失常药的致心律失常作用。七、快速型心律失常的药物选用。（一）窦性心动过速，β-R阻断药，也可用维拉帕米。（二）心房纤颤，心房扑动1、转为窦性心律用：奎尼丁（先用强心苷）或与β受体阻断药合用。2、预防复发：单用胺碘酮。3、控制心频率用强心苷或加用维拉帕米或β-R阻断药。（三）室性早搏首选β-R阻断药、维拉帕米、胺碘酮、次选奎尼丁。（四）阵发性室上性心动过速：兴奋迷走神经，维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮。（五）室性早搏；首选普鲁卡因胺，美西律，妥卡尼，急性心肌梗死引起用利多卡因，强心苷中毒用苯妥英钠。（六）阵发性室性心动过速；利多卡因，普鲁卡因胺，美西律。（七）心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺。