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一例坠床不良事件案例报告病史介绍•患者：招洁冰女86岁•因反复腰背部疼痛10余年，再发5天。于2014-8-510:35平诊平车入院•诊断•1·腰椎退行性病变•2·骨质疏松•3·高血压病（2级，极高危）•4·2型糖尿病•5·慢性胃炎•6·胆囊结石•7·脑梗死后遗症•8·褥疮•9·膝关节退行性病变疾病简介：•患者消瘦，神志清，听力减退，对答尙切题，睡眠欠佳。查体合作，右侧鼻唇沟较对称变浅，伸舌左偏，口角稍向右歪。双膝关节肿胀，四肢肢体肌力4级，肌张力较正常稍减弱。•患者于8月8日凌晨1:00时许自解约束带后，不慎从病床上跌倒，左侧前额出现一大小约5.0×5.0×1.0CM包块，无皮肤裂伤出血，患者感前额疼痛，无恶心、呕吐。无神志丧失，查体：T36.5℃，P67次/分,R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，听力下降，对答切题组织讨论•参加人员：•科护士长•全科护士•医生•护工主管•护工事件相关信息收集：•1.病人：病人为跌倒高风险对象，四肢肢体肌力4级，留置尿管。夜间睡眠欠佳，予服用舒乐安定1片，该药有嗜睡、头晕、乏力、个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍，甚至幻觉等不良反应。增加了跌倒的风险。•2.陪护：熟睡，睡前已上好床栏（全护栏），约束好患者。•3.当班护士：一人值班要照顾35人，其中一级24级，病区有躁动病人2人。50分钟前才巡视过病人，病人安静休息，呼吸较平稳，没有提出任何需求和不适。•4.白班护士：入院时已挂预防跌倒标识，患者白天精神可，呼吸平顺，以卧床为主。•5.P班护士:当班患者精神状态可，情绪稳定,较安静休息。•6.护士长：当班护士已从事护理工作4年，平时工作较积极，认真，对预防跌倒的流程指引欠熟悉。•7.管床医生：该病人为慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。约束带使用不当人机法物陪护人人员不足，责任心不够远离病人熟睡护士护士对跌倒风险经验不足护士评估不到位，没有评估约束是否恬当护士观察不到位，依赖护工病人老年痴呆，听力下降，睡眠欠佳病人服用舒乐安定平衡及活动能力下降病床对跌倒高危人人群来讲病床过高，无法调节床栏由于使用气垫床，使床栏高度变低，起不到防护作用。交接班对重点病人交接不详细健康教育健康宣教不到位没有使病人建立健康的行为跌倒工作指引不熟悉记录欠专科内涵相关知识欠缺培训制定改善措施•一、组织学习各种护理单：•防跌倒护理单•预防跌倒流程指引•ADL评估单•约束护理单•压疮护理单加强学习，提高专业内涵。提高安全风险意识，加强责任心•病人安全风险的评估是以病人为中心，从病人利益出发，站在病人的角度，从人力资源系统、护理核心制度的执行、不同专科高危病人、药物、技术和环节、危重病人的转运、突发高危事件风险评估等方面进行考虑，分析评估是否存在病人安全的风险及程度。•安全风险分4个等级：•(1)警讯事件•（2）为良事件•（3）未造成后事件•（4）近似失误•组织全科护士及护工学习约束带的使用方法及观察重点沟通•（1）做好医护、护士与护工之间的沟通，提高医疗护理质量。•（2）做好与患者及家属的沟通：评估患者住院期间可能出现的风险时，及时告知患者及家属，签署相关知情同意书，取得理解及配合。•（3)根据患者具体情况，及时行健康宣教，并确保患者及家属理解及掌握健康教育的内容。建立预防跌倒的有效巡视指引：•1.巡视的时机：交接班前，接班时，病人进食后，补液结束后；晚上9点至次日8点期间，对跌倒风险高的病人做到每小时巡视一次，尤其是有尿频、尿急症的病人。•2.巡视的内容：病人的意识状况，活动情况，正在使用的药物（点滴、口服、外贴等），用药后的作用与不良反应，有无陪护，呼叫铃的位置，病人常用物品（水杯、尿壶、拐杖、助行器等）的位置，床栏，床的高度，地面环境（光线、地面湿度，有无障碍），有无约束；如果病人清醒，主动询问病人需要，提供前瞻服务（如下床、饮水、如厕）等。床单位的整改•将患者移到靠墙的床单位，撤气垫，上•全护栏，加高床尾护栏高度整改前整改后